Medicínska a právna ochrana pacienta aj predpisujúceho lekára. Je to začiatok reálnej reformy zdravotníctva na Slovensku

Novela zákona č. 362/2011 Z.z. v znení neskorších predpisov (novela zákona o liekoch) účinná od 1.1.2022 konečne po 15 rokoch vracia predpis liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín do „civilizácie“. Ak doteraz pacient v jeden deň absolvoval u špecialistu vyšetrenie predpoludním, neraz popoludní nezmyselne sedel v čakárni všeobecného lekára iba kvôli predpisu liekov, ktoré mal mať predpísané už predpoludním. Odôvodnenie, že „pán doktor, nemá eZdravie“ či „pán doktor nemal čas na predpis liekov (!)“ boli a sú neakceptovateľné.

Pacient má právo byť vyšetrený tak, že indikujúci lekár bez ohľadu na špecializáciu, ktorý ho má v starostlivosti pre jeho chronické ochorenie, mu predpíše recepty a poukazy tak, aby si po ne iba zašiel do lekárne a nemusel kontaktovať iného lekára. Teraz túto v iných častiach sveta úplne logickú vec, na ktorou sa tam nikto ani nepozastavuje, musí precizovať na Slovensku zákon. Inak by „lieková migrácia“ systém položila na kolená. Zákon teda platí od 1.1.2022 pre všetkých poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Navyše, zákonná povinnosť VŠETKÝCH lekárov a poskytovateľov zdravotnej starostlivosti platí už vyše 4 roky. Za jeho nepoužívanie dokonca hrozí zákonom stanovená pokuta.

O čom sa nehovorí…

Treba spomenúť jednu vec, o ktorej sa z neznámeho dôvodu nehovorí. Viete o tom, že návrh zákona, ktorý mali pôvodne poslanci na stole, mal špecialistom stanoviť medicínsku a právnu zodpovednosť za predpis ním indikovaného lieku úplne iným lekárom? Že je to nebezpečné a nezmyselné? Áno, to je. Preto je absolútne nevyhnutné, aby si každý lekár predpisoval ním indikované lieky, a to aj s využitím REPETATUR receptu až do nasledujúcej kontroly pacienta. Iba tak môže byť v bezpečí indikujúci lekár, ktorý zároveň lieky predpisuje, zároveň aj jeho pacient.  Vo vlastnom záujme a v záujme pacienta, o ktorého sa stará. Opäť bez ohľadu na špecializáciu.

Novela chráni lekára aj pacienta. Zákon definuje, že indikujúci lekár predpisuje pacientovi lieky – terapiu musí nielen indikovať, ale aj predpísať, kontrolovať a upravovať na základe aktuálneho zdravotného stavu pacienta. Je to správne a bezpečné, pretože indikujúci lekár nielen nesie zodpovednosť za zvolený liek, jeho formu, silu, balenie, lebo on sám vie, prečo indikoval uvedený liek, a nie iný. Túto zodpovednosť nemôže prenášať na iného lekára. Takto to funguje všade v civilizovanom svete, pretože je to správne a logické. Slovensko bolo do 1.1.2022 tiež opäť jedinou krajinou, kde pacient dostával po odchode z nemocnice nehygienicky rozbalené lieky v dokrkvaných sáčikoch s rukou napísanými názvami a snažil sa, aby sa mu do príchodu domov nevysypali v taške a nepomiešali (!). Aj to sa mení.

Treba rozlišovať zastupovanie a poverenie na preskripciu – majú rôzny obsah aj právnu úpravu

Je veľmi dôležité, že za indikujúceho lekára môže predpísať lieky iný lekár v rovnakom alebo inom špecializačnom odbore IBA v 2 prípadoch:

a/ počas zastupovania – zastupovanie sa hlási na VÚC a zároveň sa viditeľne uvedie, napr. na dverách ambulancie, kto a odkedy aj dokedy lekára počas neprítomnosti zastupuje (dovolenka, práceneschopnosť a podobne). V takomto prípade predpisuje za neprítomného lekára lieky a poukazy zastupujúci lekár v rovnakom špecializačnom odbore. Poverenie na predpisovanie NIE JE potrebné vystaviť, pretože ide o zastupovanie, ktoré má iný legislatívny rámec (zákon č. 578/2004 Z.z.).

b/ z dôvodu svojej neprítomnosti na pracovisku alebo v prípade nefunkčnosti technických zariadení môže po vzájomnej dohode poveriť preskripciou iného lekára v rovnakom alebo inom špecializačnom odbore, aby pacientovi predpísal recepty alebo poukazy. Môže to však urobiť iba trikrát ročne najviac na dva mesiace (zákon č. 362/2011 Z.z.).

Od roku 2004 je v legislatíve stanovené, že každý poskytovateľ zdravotnej starostlivosti musí svoju neprítomnosť zahlásiť na vyšší územný celok a zároveň určiť zastupujúceho poskytovateľa vrátane oznámenia svojej neprítomnosti pacientom. Zastupujúci poskytovateľ pracuje v rovnakom špecializačnom odbore a zastupuje v rozsahu vydaného povolenia v rovnakom špecializačnom odbore vrátane preskripcie liekov. Neurológ zastupuje neurológa, kardiológ kardiológa, všeobecný lekár všeobecného lekára.

Viaceré podnety, kedy poskytovateľ neoznámil svoju neprítomnosť na pracovisku a pacient podal podnet, riešia VÚC aj ÚDZS. Pri zastupovaní je teda situácia jasná. Novela zákona o liekoch pridala možnosť preskripcie indikovanej špecialistom aj všeobecným lekárom v taxatívne vymedzených prípadoch, a to najviac trikrát ročne a najviac na dva mesiace. Ide o náhle vzniknuté situácie, v ostatných prípadoch lekár píše elektronické recepty najviac na tri mesiace alebo REPETATUR recepty najviac na 12 mesiacov. Týka sa to všetkých špecializačných odborov. Poverenie sa teda nemôže udeliť na 6 mesiacov alebo na 12 mesiacov, pretože je neplatné. Pacienti už tri roky využívajú na objednávanie chronickej preskripcie mailovú, SMS alebo telefonickú komunikáciu. Ide o stovky a stovky poskytovateľov, ktorí takto pracujú, pretože je to efektívne a bezpečné. Naisto to zvládnu aj ostatní, ktorí to doteraz nerobili. Pacient nemusí nikam chodiť, nemusí sa dožadovať papierových záznamov alebo receptov.

Ako je to po prepustení z nemocnice?

Lekár pri prepustení pacienta z hospitalizácie je povinný vložiť prepúšťaciu správu do eZdravia a zároveň elektronicky predpíše lieky a zdravotnícke pomôcky najviac na 30 dní. Súčasťou prepúšťacej správy sú aj výsledky konziliárnych vyšetrení – ak konziliárny lekár indikoval liečbu pro domo, pacientovi sa vystaví recept aj na tieto lieky. Pacient sa tak nemusí do troch dní po dimitácii hlásiť v ďalšej ambulancii, čakať v čakárni, aby ambulantnému lekárovi priniesol papierovú prepúšťaciu správu a požiadal o recept. Zároveň už pacientovi nehrozí zámena alebo znehodnotenie liekov pri „sáčkovaní liekov na tri dni“. Lieky si môže vyzdvihnúť v ktorejkoľvek lekárni na Slovensku. K ambulantnému lekárovi sa tak môže objednať na kontrolné vyšetrenie po vzájomnom dohovore, pretože má dostatok ordinovaných liekov na najbližšie týždne, a nie v strese vyčkávať pred ambulanciou či ,ak má zlomenú nohu, žiadať príbuzných, aby si brali dovolenku a ambulanciu navštívili v jeho mene. Pokiaľ „neatestovaný“ predpisujúci lekár uvedie do prepúšťacej správy aj kódy „atestovaných“ lekárov odporúčajúcich liečbu – primár, prednosta – pacient sa vyhne plnej úhrade lieku po prepustení tak, ako sa to stávalo do prijatia novely zákona o liekoch. Zaujímavé je, že legislatívna zmena finančne pomáha aj nemocniciam – lieky, ktoré vydávali pacientom v “sáčikoch”, išli z ich nákladov. Viacerí riaditelia nemocníc hneď pochopili, že je potenciál na optimalizáciu nákladov. Pokiaľ prepúšťajúci lekár predpíše elektronické recepty pre odchádzajúceho pacienta, odpadá zbytočná práca sestier na oddeleniach a klinikách, optimalizujú sa náklady nemocnice a zároveň pacient nemusí “do troch” dní opäť kontaktovať ďalšieho lekára… Poviete si, že vo financovaní nemocníc je to kvapka. Áno, je. Optimalizácia nákladov sa však robí cez kontrolu procesov a ich nastavenie. Je to prvý krok k eliminácii plytvania a nastaveniu bezpečnosti pacienta.

Ako je to u špecialistu, všeobecného lekára a zubného lekára?

Rovnako je to u špecialistu, všeobecného lekára alebo zubného lekára, pretože všetci sú aj predpisujúcimi lekármi. Lekár bez ohľadu na špecializáciu je po vyšetrení, ak indikuje pacientovi liečbu, povinný vystaviť pacientovi elektronický recept alebo poukaz a následne mu zabezpečovať dostupnosť terapie do najbližšej plánovanej kontroly. Môže tak urobiť naraz najviac na tri mesiace alebo pri liečbe chronických stabilizovaných pacientov nastaviť REPETATUR recept najviac na jeden rok. Za preskripciu je zodpovedný predpisujúci lekár. Aj preto indikujúci lekár je predpisujúcim lekárom – je to bezpečné pre lekára aj pre pacienta. REPETATUR preskripcia sa výborne uplatní u chronickej medikácie aj pri predpise inkontinenčných pomôcok a dietetických potravín. Novela navyše myslí aj na to, aby nebolo potrebné každý mesiac prepočítavať a kombinovať napr. plienky s podložkami či bezlepkovú múku s keksami. Novela stanovuje, že do finančného limitu si pacient môže skombinovať presne to, čo v daný mesiac potrebuje a na to mu stačí raz ročne vystaviť iba jeden REPETATUR recept. Súčasne je možné ho pri zmene stavu zdravotného stavu pacienta kedykoľvek zrušiť a následne vystaviť nový.

Nemožno akceptovať „argumenty“, ktoré argumentmi nie sú. Zopár príkladov

Prvý „argument“ : „všeobecný lekár by mal pacientovi písať lieky indikované špecialistom medzi jeho kontrolami“. Zodpovedný za nastavenú liečbu je indikujúci lekár, v tomto prípade špecialista. Medzi kontrolami je pacientovi predpísaný elektronický recept alebo REPETATUR recept špecialistom, preto pacient nemusí nikam chodiť. Je teda v záujme špecialistu aj pacienta, aby bol špecialistom sledovaný, aby bola monitorovaná jeho compliance, aby špecialista liek vymenil alebo upravil dávku, ak je to potrebné. Chráni medicínsky aj právne seba aj pacienta. Rovnaký postup sa týka aj všeobecného lekára pri ním indikovanej liečbe.

Druhý „argument“: „všeobecný lekár je pacientovi najbližšie“. Takéto konštatovanie týkajúce sa preskripcie bolo namieste pred 20 rokmi. V čase elektronizácie je pre výber chronickej liečby pacientom v prípade, že nepotrebuje lekárske vyšetrenie, dôležitá – paradoxne – blízkosť lekárne, nie ambulancie. Pri zmene zdravotného stavu pacienta je povinnosťou každého lekára pacienta vyšetriť, a to deje a bude diať aj naďalej. Našťastie, už mnohé lekárne robia aj rozvoz liekov pacientom domov, čo je neoceniteľné hlavne pre seniorov. Systém sa zjavne pozitívne posúva.

Tretí „argument“: „špecialista nemá čas predpisovať lieky“. Každý lekár vie, že súčasťou vyšetrenia pacienta je indikácia liečby. Navyše – čo zas mnohí úmyselne alebo neúmyselne “prehliadajú” – je to aj jeho zákonná povinnosť. Opäť bez ohľadu na špecializáciu. S ňou súvisí aj spolupráca pri užívaní indikovanej liečby. Ak lekár liek indikuje, podľa zákona ho musí predpísať a je správne, že jeho užívanie pacientom aj kontrolovať. Je to otázka organizácie práce. Tak, ako museli zmeniť fungovanie svojich ambulancií všeobecní lekári, tak to musia robiť aj ambulancie špecialistov aj nemocnice. Svet sa zmenil a už nikdy nebude taký ako kedysi. Sme radi, že každý deň sa zvyšujú počty ambulancií a nemocníc, z ktorých pacient odchádza s elektronickými receptami.

Štvrtý „argument“: „všeobecný lekár stratí prehľad o pacientovi“. Ide o dokázateľný nezmysel. Každý lekár v ambulancii aj v nemocnici vidí pacientovi ordinované aj ním v lekárni vybraté lieky za posledných 6 mesiacov. Prehľad o medikácii teda majú všetci. Všeobecný lekár ešte navyše vidí aj nálezy špecialistov či prepúšťacie správy, ak boli vložené do eZdravia. Prehľad má teda lepší ako pre prijatím novely. Naopak – tým, že si každý lekár urobí iba svoju prácu, teda nič navyše, iba ním indikované lieky, predpisujúci lekár má istotu, že všetko je tak, ako pacientovi naordinoval.

Spoločnosť všeobecných lekárov Slovenska (SVLS) vydala v minulých dňoch odborné usmernenie, v ktorom kompletne zhrnula platnú legislatívu súvisiacu s predpisom liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín v Slovenskej republike. SVLS pripraví odborné usmernenie vždy, keď bude potrebné legislatívu zhrnúť pre potreby terénu na jednom mieste. Uvedené odborné usmernenie sa nachádza tu:   OU SVLS – preskripcia pdf

A na záver… Naozaj chceme reformu zdravotníctva?

Každá úprava, ktorá mení zaužívaný systém, a to aj neefektívny, vyžaduje zmeniť pracovné návyky zúčastnených aj organizáciu ich práce. Nie je to pre každého ľahké, preto bolo vhodným krokom vydanie Rozhodnutia MZ SR, ktorým sa počas mimoriadnej situácie na území SR upravila platnosť odporúčaní z roku 2021. Všetky vyšetrenia uskutočnené po 1.1.2022 však už musia byť vykonávané v súlade s novelou zákona o liekoch. Pokiaľ sa tak nedeje, každý má právo podať podnet na preverenie zákonného postupu na ÚDZS alebo VÚC podľa charakteru podnetu.

Slovensko konečne jasne definuje zodpovednosť lekára za vlastnú preskripciu vrátane jej kontroly a vracia slovenského zdravotníctvo do civilizovaného sveta v individualizovanej starostlivosti o pacienta. Ak o reforme slovenského zdravotníctva nechceme iba donekonečna hovoriť, ale reálne meniť veci k lepšiemu, začnime si v systéme reálne nastavovať to, čo v ňom medicínsky, právne a ekonomicky nie je v poriadku. Ak chceme, aby mal lekár pod kontrolou indikáciu ním odporúčaných liekov a bezpečnosť pacienta, nemôže sa zodpovednosti za jeho terapiu zbaviť alebo ju preniesť na iného lekára. Bez ohľadu na špecializáciu. A ak chceme, aby všeobecní lekári na seba prevzali ďalšie úlohy, treba im umožniť, aby to personálne a časovo mohli urobiť a nerobme z nich sekretárky. Každá lekárska špecializácia má svoju náplň a právomoci a žiadna nie je voči inej v podriadenom alebo nadriadenom postavení. A s tým súvisí aj predpis ordinovanej liečby pacientovi.

MUDr. Monika Palušková, PhD., MBA
Prezidentka
Spoločnosť všeobecných lekárov Slovenska (SVLS)