Nový štandardný diagnostický a terapeutický postup (ŠDTP) – pre manažment dospelých pacientov s artériovou hypertenziou v ambulancii – evidentná “zmena” úlohy všeobecného lekára v manažmente pacienta s hypertenziou

OLYMPUS DIGITAL CAMERA

Artériová hypertenzia (AH) patrí k najčastejším ochoreniam, s ktorými sa všeobecný lekár na Slovensku vo svojej ambulancii denne stretáva. Bez ohľadu na výskyt iných špecifických ochorení, ktoré sú viac či menej pevne previazané na určité ročné alebo klimatické obdobie roka, je artériová hypertenzia – jej diagnostika, liečba a manažment v ambulanciách všeobecných lekárov chlebom naším každodenným.

Prevalencia AH v Slovenskej republike vo veku 25 – 64 rokov sa v populačnom prieskume Slovenskej hypertenziologickej spoločnosti (KESHSR 2004 – 2005; M. Sninčák a spol.) pohybovala okolo 41,7 %, s jej výrazným nárastom vo vyšších vekových skupinách. Odhaduje sa, že až 50 % dospelej populácie trpí vysokým krvným tlakom.
AH nie je iba ochorením samo o sebe, ale je vedúcim rizikovým faktorom kardiovaskulárnych ochorení (KVO), ktoré je zodpovedné za približne 45 % celkovej KV morbidity a mortality. AH je ale súčasne aj jedným z preventabilných rizikových faktorov srdcovo-cievnych ochorení, a jeho manažmentom vieme docieliť zníženie odvrátiteľných kardiovaskulárnych (KV) úmrtí na Slovensku, počtom v ktorých sa radíme na nelichotivé popredné miesta v Európe.

Pre tieto všetky fakty je mimoriadne dôležité, aby sme my, všeobecní lekári na Slovensku, ktorí máme s našimi pacientmi najčastejší kontakt, mali kvalitnou legislatívou vymedzené jasné a presné kompentencie, ako sa o pacienta s AH postarať.

Aká je súčasná situácia ohľadne kompentecií liečby hypertonika všeobecným lekárov na Slovensku ?

Pracujem ako vidiecky všeobecný lekár v ambulancii všeobecného lekárstva. Doteraz som poskytoval  komplexnú zdravotnú starostlivosť pre pacientov s AH podľa Odborného usmernenia (OÚ) Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky (MZ SR) na poskytovanie ambulantnej zdravotnej starostlivosti dospelým pacientom s artériovou hypertenziou, ktoré nadobudlo účinnosť 29. decembra 2014. Toto usmernenie pre lekára aj pacienta presne zadefinovalo cestu pacienta, náplň iniciálneho a aj kontrolného vyšetrenia s AH, kompetencie v starostlivosti o pacienta.
Pred týždňom došlo k zmene. Bol publikovaný štandardný diagnostický a terapeutický postup (ŠDTP) s názvom Komplexný manažment dospelého pacienta s artériovou hypertenziou v ambulantnej zdravotnej starostlivosti, vydaný MZ SR s dátumom účinnosti schválenia zastupujúcim ministrom zdravotníctva Petrom Pellegrinim od 1. apríla 2020.

Prečo je snaha zobrať kompetenciu starostlivosti o hypertonika všeobecným lekárom a ich pacientom?

Prečítal som si všetkých 53 strán. Na jeho tvorbe a vzniku sa podieľal rozsiahly kolektív autorov. Predpokladal som, že overená cesta pacienta s AH bude doplnená novými európskymi odporúčaniami z roku 2018. Čakalo ma však veľmi nepríjemné prekvapenie. Po jeho niekoľkonásobnom preštudovaní som zistil, že prišlo v poskytovaní zdravotnej starostlivosti o pacienta s AH k zásadnej a pre mňa a mnohých kolegov nevysvetliteľnej a neakceptovateľnej zmene.
Hneď v úvode ŠDTP sa uvádza, že iniciálnu diagnostiku AH môže urobiť každý lekár. Teda aj chirurg, ortopéd, rádiológ, biochemik, klinický genetik … teda každý lekár. Neviem, či sú si autori vedomí, že diagnostika AH neznamená iba odmeranie krvného tlaku. Nejde o akademickú dišputu, ale medicínsky a právny rámec na stanovenie diagnózy AH a jej liečbu. Jej parametre a postavenie diagnózy AH určujú nielen ďalší postup, ale aj časovú dostupnosť, nárokovateľnosť, medicínsku presnosť a trestno-právnu zodpovednosť každého zdravotníckeho pracovníka.
Následne zisťujem, že tento postup podľa obrázku č. 2 ma oprávňuje starať sa iba o nekomplikovaného hypertonika v citujem „Štupeň 1“. Odporúčania pre AH ESC/ESH z 2018 roku pre dospelých pacientov starších ako 18 rokov, ktoré sú podľa autorov metodologickým základom uvedeného ŠDTP, hovoria o štádiách AH. Teda definujú 1. štádium, 2. štádium, 3. štádium AH.  Štupne, resp. stupne (?) sú uvádzané v súvislosti tlakomerom odmeranou hodnotou tlaku krvi v mmHg. Na základe tohto ŠDTP všeobecný lekár všetkých pacientov, ktorí majú nález bielkoviny v moči, patologickej pulznej vlny, aterosklerotického plaku na tepnách, hypertofie ľavej komory na EKG musí odoslať k liečbe a starostlivosti do špecializovanej ambulantnej starostlivosti: internistovi, nefrológovi, angiológovi, kardiológovi, ktorí sú už teraz v podstate nedostupní pre pacientov s oveľa závažnejšími ochoreniami. A keďže týchto kolegov v ambulanciách ŠAS ubúda, ich nedostupnosť sa bude ešte ďalej prehlbovať spolu s nepriaznivou demografickou situáciou na Slovensku.
A nielen to. Nerozumiem, skutočne nerozumiem, komu slúži takýto účelový dokument. Systém zdravotnej starostlivosti o hypertonikov je veľmi dobre nastavený a rozvíja sa. Chápem, že internistom ubudlo práce, ale veď práve o to ide – aby sa starali o hypertonikov, ktorí vyžadujú osobitný prístup.

Komu slúži rozvrat starostlivosti o pacientov s artériovou hypertenziou?

Som vidiecky lekár a moji pacienti musia za odbornými lekármi cestovať. Žiadny nesídli v susedných dverách či vo vedľajšej ulici. Nevidím dôvod, prečo sa ako všeobecní lekári nemáme starať o pacientov s AH v našich ambulanciách podľa európskych odporúčaní. Nevidím dôvod, prečo pacientov prevážať a zvyšovať neodôvodnene náklady na zdravotnú starostlivosť.

Nevidím dôvod, prečo zahltiť špecialistov a dopravnú zdravotnú službu. A už vôbec nevidím dôvod, aby sa vyhadzovali peniaze z verejného zdravotného poistenia na nezmyselné pokrivenie systému, ktorý funguje.

Od roku 2014 sa všeobecní lekári začali starať o svojich pacientov na základe prijatého OÚ MZ SR o poskytovaní ambulantnej starostlivosti dospelým pacientom s AH, komplexne a moderne. Často majú prístrojovo lepšie vybavené ambulancie ako viacerí špecialisti. Majú moderné a drahé prístroje – EKG, tlakové Holtery, prístroje na vyšetrenie ABI s pulznou vlnou, POCT analyzátory na vyšetrenie mikroalbuminúrie v moči. Vari si ambulancie špecialistov dokúpia tieto prístroje, aby poskytovali rovnako komplexnú a kvalitnú zdravotnú starostlivosť ako tretina ambulancií všeobecných lekárov, ktorá sa už takto komplexne stará o svojich hypertonikov?

Zaujali ma viaceré časti tohto dokumentu, ktorý má byť záväzný. Je ich skutočne veľa. Na ilustráciu vyberiem iba niektoré. Ak sledujeme cestu pacienta podľa tohto dokumentu, bude chodiť od dverí k dverám, cestovať, čakať, znova sa presúvať, opäť čakať, aby nakoniec za niekoľkonásobne vyššie náklady nedostal nielen komplexný manažment na jednom mieste, ale naopak – zahltil systém aj ambulancie všetkých zúčastnených. Tento dokument opäť robí zo všeobecného lekára dispečera, ktorého povinnosťou má byť vykonávať „servis“ všetkým poskytovateľom zdravotnej starostlivosti široko-ďaleko. Starostlivosť o hypertonikov aj kompetencie všeobecných lekárov sa majú vrátiť pred rok 2014 …

Nie je stanovený obsah iniciálneho ani kontrolných vyšetrení, chýba časová os. Niekoľkokrát som si však musel prečítať, že rutinné laboratórne testy vykonávané u pacientov s AH sa líšia podľa špecializácie lekára … Je hádam hypertonik iný u všeobecného lekára a iný u internistu, kardiológa či geriatra a treba ho vyšetrovať inak?

Tiež je zarážajúce, kto má poučiť pacienta o životnom štýle pri AH. Má to urobiť všeobecný lekár, ktorý vybavuje desiatky pacientov denne, ale má tak urobiť ako jediný zo všetkých lekárov. Ostatní lekári to urobiť nemusia? Stačí, ak tak u nich urobia sestry či praktické sestry … Uvedomili si autori dokumentu, že reálna práca v ambulancii vyzerá úplne inak, ako ju popisujú?
Ako bonus však spomeniem odvolávanie sa na „lokálne zvyklosti a dostupnosť zdravotnej starostlivosti“. Skutočne kvalitný štandard znamená, že pacient má nárok na rovnakú kvalitu zdravotnej starostlivosti bez ohľadu na to, či býva v Bratislave alebo v Poltári. Žiadny dokument nemôže „legalizovať“ diskrimináciu pacientov s rovnakou diagnózou a lekárom brániť v starostlivosti o nich na základe bydliska či dostupnosti ambulancie. Je to neprípustné a neetické.

Napokon som sa presvedčil, že tento dokument nás naozaj vracia do minulosti, nakoľko na strane 44 v obrázku s nadpisom “Liečba KV rizikových faktorov spojených s hypertenziou” sa uvádzajú cieľové hodnoty liečby LDL-cholesterolu na úrovni hodnôt spred roku 2016, pričom najnovšie európske odporúčania ESC na manažment dyslipidémií z roku 2019 hovoria už o iných číslach.

Na záver

Takže po mnohonásobnom preštudovaní ŠDTP ohľadne komplexného manažmentu pacienta s AH som sklamaný a začudovaný. Slovenskí pacienti sa vďaka tomuto ŠDTP nedostanú ku kvalitnej a dostupnej diagnostike a liečbe, viac sa nacestujú za nedostupnými špecialistami a celá zdravotná starostlivosť o pacienta s AH sa niekoľko násobne predraží. Je tu snaha vrátiť pacienta o niekoľko rokov naspäť. Navyše tento ŠDTP je v rozpore s Programovým vyhlásením vlády SR na posilňovanie kompetencií všeobecných lekárov, nakoľko všeobecný lekár na Slovensku bude v súlade s novým ŠDTP na artériovú hypertenziu vrátený do doby spred roku 2014.

Takto napísaný ŠDTP je nevykonateľný a nezazmluvniteľný. Verím, že sa do praxe v tejto podobe nedostane.

Autor: MUDr. Peter Bakič, ambulancia všeobecného lekára, Zavar

Foto: archív autora