Otvorený list SVLS hlavnej odborníčke MZ SR pre všeobecné lekárstvo v súvislosti so starostlivosťou o pacientov s artériovou hypertenziou

MUDr. Adriana Šimková, PhD.

Hlavná odborníčka MZ SR pre všeobecné lekárstvo

Bratislava

Vážená pani hlavná odborníčka,

Spoločnosť všeobecných lekárov Slovenska (ďalej len „SVLS“) sa na Vás obracia otvoreným listom ako na hlavnú odborníčku Ministerstva zdravotníctva SR (ďalej len „MZ SR“) pre všeobecné lekárstvo v súvislosti so starostlivosťou o pacientov s artériovou hypertenziou v ambulantnej praxi na Slovensku.

Dôvodom zaslania otvoreného listu je oficiálne upozornenie MZ SR odbornou spoločnosťou na zásadné nedostatky dokumentu zo dňa 1.4.2020 uverejneného MZ SR dňa 12.6.2020 pod názvom Komplexný manažment dospelého pacienta s artériovou hypertenziou v ambulantnej zdravotnej starostlivosti (ďalej len „KM AH“), ktorého príprava bola podporená grantom z OP Ľudské zdroje MPSVR SR NFP s názvom: „Tvorba nových a inovovaných štandardných klinických postupov a ich zavedenie do medicínskej praxe” (kód NFP312041J193). KM AH čiastočne vychádza z európskych guidelines ESC/EHS pre diagnostiku a liečbu artériovej hypertenzie z roku 2018, avšak s veľkým množstvom nedostatkov.

SVLS sa na Vás obracia ako na prvú autorku tohto dokumentu a hlavnú odborníčku MZ SR pre všeobecné lekárstvo, pretože KM AH prináša do diagnostiky a liečby pacientov s artériovou hypertenziou (ďalej len „AH“) v teréne chaos a odborný rozvrat.

SVLS súčasne upozorňuje, že KM AH je v rozpore s medicínsky správnou  a právne bezpečnou klinickou praxou v ambulantnej zdravotnej starostlivosti. Je tiež v rozpore s rozširovaním kompetencií všeobecných lekárov, v priamom rozpore s Programovým vyhlásením Vlády Slovenskej republiky a odporúčaniami Svetovej banky. Upozorňujeme, že v niektorých ustanoveniach z pohľadu pacienta nie je v súlade s Ústavou Slovenskej republiky.

Po dôkladnej odbornej, vecnej a právnej analýze odborná spoločnosť Vás a súčasne aj MZ SR  upozorňuje na štyri skupiny zásadných nedostatkov uvedeného dokumentu.

1/ Odborné nedostatky KM AH

a/ Viaceré odborné nedostatky vyplývajú (nielen) z nepresného prekladu z anglického originálu vydaného ESC/EHS (Európskou kardiologickou spoločnosťou a Európskou hypertenziologickou spoločnosťou) do slovenského jazyka, čo má zásadný negatívny vplyv na odbornú terminológiu, vzájomnú komunikáciu medzi zdravotníckymi pracovníkmi a správne zaznamenanie do zdravotnej dokumentácie pacienta. Text KM AH vychádza aj z tzv. Vreckového odporúčania ESC/EHS pre manažment AH 2018 v vydaného v slovenskom jazyku v roku 2019, ktorý už obsahuje nepresnosti v preklade z originálneho materiálu. Došlo k skopírovaniu textu a nebola vykonaná revízia pôvodne chybného prekladu.

b/ Dokument deklaruje „rôzny“ prístup k pacientom „podľa lokálnych zvyklostí a dostupnosti zdravotnej starostlivosti“. Znamená to, že pacient na Slovensku by nemal nárok na rovnakú zdravotnú starostlivosť pri diagnostike a liečbe AH z dôvodu diskriminácie pre miesto svojho bydliska alebo pobytu. Navyše „lokálne zvyklosti“ vytvárajú neakceptovateľnú legalizáciu nerovného prístupu občanov Slovenskej republiky k zdravotnej starostlivosti.

c/ Ďalšie odborné nedostatky vyplývajú z neaplikovania dôležitých odporúčaní ESC/EHS v diagnostike a liečbe pacienta s AH (napr. KM AH ignoruje výšku a hmotnosť pacienta, ktoré sú nevyhnutné k jeho správnej diagnostike a liečbe, anamnézu rizikových faktorov či anamnézu hypertenziou navodených orgánových poškodení a komorbidít a podobne). Z uvedených dôvodov nie je naplnená implementácia nových odporúčaní ESC/EHS na Slovensku.

d/ KM AH neurčuje obsah a rozsah iniciálneho a kontrolného vyšetrenia pacienta. Nie je stanovené, aké laboratórne či doplňujúce vyšetrenia sa majú vykonať a za akých okolností. Ich vymenovanie je nepostačujúce. Nie je tak možné určiť, na čo a v akom rozsahu má pacient nárok z verejného zdravotného poistenia, zdravotným poisťovniam to znemožňuje vykonať efektívnu medicínsku a finančnú kontrolu vrátane jednoznačnej revízie, poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti a pacientovi neumožňuje medicínsku a právnu ochranu jeho povinností a práv. Všetky uvedené skutočnosti vyvolávajú silnú medicínsku a právnu neistotu v systéme zdravotnej starostlivosti vrátane jej posúdenia Úradom pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, znalcom alebo súdom. Je znemožnená kontrola správnosti poskytovanej zdravotnej starostlivosti.

Štandardný postup musí obsahovať bezpečnú cestu pacienta systémom zdravotnej starostlivosti. Je to jeho hlavný účel. V KM AH chýba.

e/ V KM AH sa vyskytujú viaceré pojmy, ktoré slovenská legislatíva ani odborná terminológia nepozná, čo je v štandardnom postupe na diagnostiku a liečbu publikovanom MZ SR neakceptovateľné (napr. „nekomplikovaný pacient“ a podľa KM AH ani nie je jasné, kedy „sa stáva“ komplikovaným a pod.). Ide o kruciálny nedostatok, čo SVLS ako odborná spoločnosť považuje za nebezpečné pre pacienta aj zdravotníckych pracovníkov.

f/ Nepochopiteľným anachronizmom KM AH v čase využívania eZdravia je dokumentom stanovená povinnosť všeobecného lekára zasielať „písomnú súčasť zdravotnej dokumentácie“, pričom takúto povinnosť nemá konzultovaný špecialista. Takáto požiadavka je v rozpore s platnou legislatívou.

g/ Indikácie vyšetrenia pacienta musia byť jasne definované a nemôžu byť ponechané na ľubovôli zdravotníckeho pracovníka (napr. indikácia echokardiografie, ktorá odhaľuje asymptomatické orgánové poškodenie a mení kardiovaskulárne riziko pacienta, a teda aj jeho ďalšiu prognózu, diagnostiku a liečbu a pod.)

h/ Odborne neodôvodniteľnou nadspotrebou vyšetrení a konzultácií KM AH znemožňuje pacientovi využiť komplexnú zdravotnú starostlivosť u svojho ošetrujúceho lekára. Zvyšuje sa záťaž pacienta, jeho príbuzných a zbytočne sa zahlcuje a predražuje systém zdravotnej starostlivosti.

i/ KM AH nebol správne vyhodnotený AGREE II v multidisciplinárnom posúdení, pretože pri správnej arbitráži by nebol schválený a uverejnený v zverejnenej podobe.

Ide o tak závažné odborné pochybenia, že KM AH robia úplne nespôsobilým na využitie v reálnej klinickej praxi. Dokument legalizuje nerovný prístup pacientov k zdravotnej starostlivosti. Vnáša do súčasných jasných pravidiel verejného zdravotného poistenia v diagnostike a liečbe AH chaos a silnú medicínsku a právnu neistotu.

2/ Implementácia KM AH v praxi

a/ KM AH pacientovi predlžuje časovú dostupnosť zdravotnej starostlivosti, miestami ju úplne znemožňuje pre nekompetentné nastavenia cesty pacienta medzi všeobecnou a špecializovanou ambulantnou zdravotnou starostlivosťou. Kompetentní zdravotnícki pracovníci sú definovaní preukázateľne chybne, pretože rozsah ich kompetencií nie je ani pri orgánovo špecifických komplikáciách bezpečne vymedzený. Cesta pacienta podľa KM AH je aj z tohto dôvodu nerealizovateľná.

„Distribúcia“ pacientov v systéme zdravotnej starostlivosti je v KM AH medicínsky nezmyselná. Súčasný spôsob starostlivosti o pacientov s AH stanovený Odborným usmerním MZ SR z roku 2014 jasne určuje kompetencie aj rozsah a obsah zdravotnej starostlivosti, na ktorú má pacient pri diagnostike a liečbe AH nárok z verejného zdravotného poistenia . Opätovne vracať starostlivosť o pacientov s týmto ochorením kompetenčne pred rok 2014 hodnotí SVLS ako nebezpečné a neodôvodnené.

b/ V súčasnosti viac ako polovica ambulancií všeobecného lekárstva komplexne manažuje pacientov s AH bez zahlcovania systému vyšetreniami bez racionálneho základu a ich počet sa postupne zvyšuje. Navyše konzultácie u špecialistov je potrebné využívať v jasne indikovaných prípadoch – už teraz sú ambulancie špecialistov dostupné s veľkým časovým oneskorením, neraz úplne nedostupné a KM AH by vyvolal zrútenie poskytovania zdravotnej starostlivosti pacientom s AH. KM AH dokázateľne zhoršuje dostupnosť zdravotnej starostlivosti pacientom s AH z vidieka či imobilným pacientom a rádovo zvyšuje (nielen) náklady na prevozy pacientov sanitnými vozidlami.

c/ KM AH umelo vytvára stav, v ktorom pacienti majú chodiť od dverí k dverám rôznych ambulancií iba z dôvodu „konzultácie“ – avšak paradoxne sa tak nemá diať z dôvodu predchádzania poškodenia cieľových orgánov (srdce, mozog, obličky a podobne), ani nie z dôvodu sledovania pacienta, aké kardiovaskulárne riziko mu hrozí, ale výlučne z dôvodu “indukovanej konzultácie terapie”. Výrazne sa tým zhorší dostupnosť, kvalita aj správny manažment pacienta s AH.

Odbornými aktivitami v rokoch 2016-2018 sa úspešne podarilo zrušiť medicínsky neodôvodnené preskripčné obmedzenia antihypertenzív s výnimkou jedinej molekuly. Všeobecný lekár môže a vie v súčasnosti plne kompetentne riadiť manažment pacientov s AH v oblasti diagnostiky a liečby. Preto v KM AH nie je jasná medicínska a právna zodpovednosť konkrétneho poskytovateľa zdravotnej starostlivosti alebo zdravotníckych pracovníkov, ktorý si majú pacienta „presúvať“ medzi sebou. Výrazy napr. „môže byť“ alebo „má sa“ bez jasného obsahového a časového rámca znamenajú pre pacienta aj zdravotníckeho pracovníka nebezpečenstvo pri implementácii KM AH.

KM AH je na základe zistených závažných nedostatkov neimplementovateľný v klinickej praxi.

3/ Finančná realizovateľnosť a udržateľnosť KM AH

a/ Nejasná cesta pacienta, neefektívne využívanie konziliárnych vyšetrení špecialistov a spoločných vyšetrovacích zložiek (vrátane laboratórnych vyšetrení) a zjavné zhoršenie dostupnosti zdravotnej starostlivosti neumožňujú objektívne nastaviť a kontrolovať financovanie diagnostiky a liečby pacientov s AH.

b/ SVLS dôrazne upozorňuje na finančnú nevykonateľnosť a neudržateľnosť KM AH, nemožnosť nastavenia revíznych pravidiel a financovania KM AH zdravotnými poisťovňami.

c/ Z horeuvedených dôvodov zdravotné poisťovne nemôžu podľa KM AH kontrolovať a objektívne racionálne uhrádzať efektívnu diagnostiku a liečbu pacientov s uvedeným ochorením. Starostlivosť o pacientov s AH podľa KM AH tak dokázateľne zvýši náklady za menej poskytnutej zdravotnej starostlivosti. Pri nejasnostiach v revíznej činnosti tak poskytovateľ zdravotnej starostlivosti navyše nebude mať možnosť uznania reklamácie neuhradených výkonov a príde tak o významnú časť finančných prostriedkov.

d/ KM AH je finančne vysoko neefektívny s potenciálom roztočiť finančnú špirálu v čerpaní medicínsky neodôvodnenej zdravotnej starostlivosti, doplnkových vyšetrení a nákladovosti na lieky. Finančné prostriedky následne budú chýbať na inom mieste v systéme.

4/ Formálne nedostatky KM AH

a/ Uverejnený materiál  obsahuje množstvo gramatických chýb, ktoré sú v dokumente vydanom MZ SR neprípustné (napr. „rizikového profile“, „kretinín“, „závisí od veku pacienta veku“ a podobne).

b/ Nepresný preklad z originálneho textu v anglickom jazyku je na mnohých miestach zjavný, čo má zásadný vplyv na nepresnú medicínsku terminológiu použitú v KM AH (napr. stredné riziko je nazývané „miernym“, štádium artériovej hypertenzie „štupňom“ s mäkčeňom a podobne).

c/ Množstvo tabuliek a obrázkov v texte nemá číslovanie a odkazy v texte, čo je nielen formálne neprípustné, ale vnáša do materiálu zmätok.

d/ Materiál nemá formálnu štruktúru štandardného diagnostického a terapeutického postupu.

Z dôvodu zistených závažných odborných nedostatkov Vás SVLS žiada ako prvého autora KM AH a hlavnú odborníčku MZ SR pre všeobecné lekárstvo o zaujatie stanoviska k upozorneniam SVLS a návrhu riešenia na ich odstránenie najneskôr do 14.7.2020.

S pozdravom

Členovia Výboru a Dozornej rady SVLS :

MUDr. Monika Palušková, PhD., MBA, prezidentka SVLS, v.r.

MUDr. Iveta Malíková, MPH, viceprezidentka SVLS, v.r.

MUDr. Eva Jurgová, PhD., vedecká sekretárka SVLS, v.r.

MUDr. Miriam Holendová, členka Výboru SVLS, v.r.

MUDr. Martina Jandzíková, členka Výboru SVLS, v.r.

MUDr. Eva Béresová, predsedníčka Dozornej rady SVLS, v.r.

MUDr. Henrich Hazucha, člen Dozornej rady SVLS, v.r.

MUDr. Marek Kučera, PhD., MHA, MPH, člen Dozornej rady SVLS, v.r.

V Bratislave, 7.7.2020