Prečo koncové nemocnice neustále potrebujú finančné injekcie?

K napísaniu týchto pár riadkov ma inšpirovali tak udalosti a publikované názory posledných dní v súvislosti s plošnými výmenami manažmentu štátnych nemocníc, ako aj  článok Martina Hreža, generálneho riaditeľa siete súkromných nemocníc (článok si môžte prečítať tu). Predstavil v ňom faktory a kroky, ktoré vykonali a ktoré  sú podľa neho kľúčové pre úspešné a udržateľné prevádzkovanie nemocníc. Hneď na úvod poviem, že s ním súhlasím na 95%. Pokúsim sa teraz, aj vo svetle uvedených argumentov, predostrieť stručný pohľad na fungovanie nemocníc, tentokrát z pohľadu už bývalého manažéra štátnej nemocnice. Verím, že po prečítaní tohto článku, sa na managerov štátnych nemocníc nebudete pozerať prioritne ako na zlodejov alebo neschopákov.

Na rovinu poviem, že ako človek pochádzajúci pôvodne z privátneho sektora, som po svojom nástupe do štátnej nemocnice schytal pár faciek. Veci, ktoré človek považuje za úplne bežné zrazu nefungujú. Príčiny boli rôzneho charakteru – od zákonného rámca, ktorým sú štátne nemocnice zviazané, cez problematickú motiváciu zamestnancov vzhľadom k ich ohodnoteniu, až po určité špecifiká, ktoré vyplývajú zo statusu fakultnej nemocnice a navyše koncového zariadenia pre celé Slovensko.

Cieľom štátnych nemocníc, na rozdiel od súkromných, asi nemá byť dosahovanie zisku. Každopádne dosiahnutie vyrovnaného hospodárenia, by malo byť pre udržateľnosť  a prehľadnosť systému jedným z kľúčových cieľov.

Zdravotníctvo je podfinancované

Nemocnice nemajú dostatočné príjmy na krytie svojich nákladov. Často sa používa argument – znížte náklady, aby ste sa vmestili do príjmov. Znie to divne, ale na šetrenie potrebujete peniaze. Jedna z najdôležitejších viet v spomínanom článku je, že dostali na začiatku významnú finančnú injekciu od svojho akcionára.

Dlhodobým podfinancovaním sektora sa nemocnice dostali do stavu, že veľkú časť svojich výdavkov spotrebúvajú napríklad na núdzové opravy a to napriek tomu, že vedia, že to len krátkodobé riešenie a za pár dní majú ten istý problém opäť. Na veľké opravy alebo rovno na výmenu alebo rekonštrukciu jednoducho peniaze nemajú. Preto sa plátajú kanalizácie po metroch tam, kde už stará liatinová rúra praskla. Preto je potrebné opäť vymaľovať miestnosti a vymeniť podlahy, lebo tam z tej rúry vytiekla voda (prípadne niečo výživnejšie). Preto sa opravuje starý kompresor až keď vypadne a opravuje sa expresne rýchlo za príplatok, lebo záložný je v podobnom stave a ak prestane fungovať, prestane fungovať polovica nemocnice. Preto sa donekonečna opravuje 12 ročné MR-ko, lebo kúpiť nové nie je z čoho. Fakt, že do jeho opráv za niečo vyše roka vložíte takmer štvrtinu ceny nového, hovorí sám za seba. Nehovoriac o jeho bežných prevádzkových nákladoch ako napr. dopĺňanie hélia za 60tis. EUR ročne, ktoré už pri nových typoch neexistuje. To všetko sú vyhodené peniaze…veľké peniaze a vyhodené. Bohužiaľ, od novembra 2019 neboli zo strany ministerstva schválené žiadne nové prostriedky na investície.

V dôsledku zastaralej alebo chýbajúcej techniky a celkovo zanedbaného pracovného prostredia, ťahajú v porovnaní so súkromným sektorom, štátne nemocnice za kratší koniec aj v personálnej oblasti. Pri rovnakej ponuke platov si pracovník prirodzene vyberie zamestnávateľa, ktoré mu poskytuje príjemnejšie prostredie a najmodernejšie prostriedky pre jeho prácu. Nie je sa im čo čudovať. Frustrácia lekárov a sestier je pochopiteľná. Sám som to zažíval, keď sme ako vedenie smerovali požiadavky k zriaďovateľovi, zakaždým s negatívnou odpoveďou.

Osobné náklady predstavujú jednoznačne najväčšiu položku nákladov. V prípade medicínskeho personálu sú možnosti úspor značne redukované. Normatív daný zákonom hovorí o počtoch personálu v pomere k pacientom, platové tabuľky sú dané zákonom. Celkový nedostatok personálu na trhu nedáva šancu na výber zamestnancov podľa ich kvality. Berte čo je, ak to vôbec je. Obzvlášť v Bratislave, kde tabuľkový plat, ktorý je sám o sebe motivačný pre stred a východ Slovenska, je len podpriemerom (najmä v porovnaní s možnosťami pár kilometrov vzdialeného Rakúska).

Za posledné dva roky došlo vplyvom zavedenia tzv. platového automatu k dvom výrazným skokom v mzdách zdravotníckeho personálu. Krok, ktorý je chválihodný a bol nanajvýš potrebný pre zatraktívnenie zdravotníckeho povolania a odvrátenie kolapsu systému. Navýšenie platieb poisťovní však pokrylo len niečo vyše polovice tohto nárastu osobných nákladov a aj to zakaždým s oneskorením takmer šiestich mesiacov.

Situáciu pri nemedicínskom personále komplikuje administratívna náročnosť systému. Viem si predstaviť super úsporu v administratíve, pokiaľ by bolo možné zmodernizovať informačný systém, aby to kvantum reportov pre poisťovne, ministerstvo a iné inštitúcie, nebolo potrebné spracovávať ručne. Viem si predstaviť úsporu pri IT – ečkároch, pokiaľ by bola obnovená infraštruktúra a nemuseli každú chvíľu riešiť padnutý server, pokazené diskové pole, neodpovedajúci switch. Menej porúch zrekonštruovaného zariadenia by automaticky znamenalo potrebu menšieho počtu údržbárov, moderná kotolňa by znamenala potrebu jedného človeka miesto šiestich, ktorí zabezpečujú nepretržitý dohľad na mieste 24hod denne-365 dní v roku. Takto by sa dalo pokračovať

Náklady na lieky a zdravotnícky materiál sú druhou najväčšou nákladovou položkou. Predstavujú viac ako 20%. V prostredí bezplatného zdravotníctva si bežne ľudia neuvedomujú nákladnosť svojej liečby. Najmä v poslednej dobe sa na trh dostávajú inovatívne lieky, čo je samozrejme v prospech pacientov a teda celej spoločnosti. Menej už v prospech koncových poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ktorí sa s nimi stretávajú primárne, keďže ide o preparáty na mimoriadne ťažké alebo zriedkavé choroby. Bežne sa liečba pacienta takýmito liekmi pohybuje na úrovni desiatok tisíc EUR a nezriedka v stovkách tisíc. Popri neustálom raste ceny liekov, sú práve tieto inovatívne preparáty príčinou rastu priemernej spotreby liekov a materiálu na ukončenú hospitalizáciu. Schválenie liekov na použitie na Slovensku prebieha v štátnej komisii, kde sa stanovia spôsoby jeho použitia ako aj jeho cena – kategorizovaná cena. Zvláštnosťou systému je, že napriek tomu, že cenu lieku stanoví štát, v určitých prípadoch zákonom zároveň povedal, že poisťovne sú povinné uhradiť poskytovateľom zdravotnej starostlivosti (nemocniciam) len 70% tejto ceny. Štát sa tým snaží vyvinúť prostredníctvom nemocníc tlak na výrobcov, aby poskytovali zľavy a ten rozdiel zobrali na „svoje triko“. Hádajte ako to končí. Keď by aj dodávateľ mal snahu poskytnúť zľavu na daný liek, požaduje platobnú disciplínu. Inak si do ceny premieta náklady svojho financovania a samozrejme riziko nezaplatenia.

Samozrejme vieme aj o tom, že na Slovenskú máme nadspotrebu liekov v porovnaní s mnohými inými európskymi krajinami. Prečo? Neviem. Možno preto, že sa v poslednej dobe pretrhlo vrece so sťažnosťami a žalobami pacientov na lekárov. Bude mať v takejto atmosfére  lekár motiváciu na znižovanie preskripcie? Samozrejme že radšej zvolí bezpečnejšiu cestu a pacientovi dá, čo očakáva (samozrejme pokiaľ tým pacientovi vyslovene nehrozí poškodenie). Viete si predstaviť manažéra nemocnice, ktorý bude lekárovi-odborníkovi vyčítať, že tomuto pacientovi nemal daný liek dať? Že mu predpísal zbytočne tú dvoj-troj kombináciu antibiotík, do kosti mal dať o dve skrutky menej, použiť na korekciu skoliózy lacnejší systém alebo použiť pri dieťati jednoduchú endoprotézu, ktorá preň znamená opätovný chirurgický zákrok miesto rastúcej, ktorá je nastaviteľná bez opakovaných invazívnych zákrokov? Toto môžu urobiť len rovnako erudovaní kolegovia a aj tak sa nedostanú k 100% zhodnému názoru. Čiastočnou pomocou je vytvorenie štandardných terapeutických postupov, ktoré stanovia akýsi návod pre každého lekára, odobrený plénom odborníkov z jeho odbornosti. Toto sme začali v našej nemocnici, v Národnom ústave detských chorôb postupne zavádzať. Bohužiaľ na úrovni jednej nemocnice je tento proces pomalý a štandardy môžu slúžiť len ako odporúčanie.

Neplatenie odvodov sociálnej poisťovne

Keď ste si teraz prečítali predchádzajúce riadky, zdá sa vám neplatenie odvodov do sociálnej poisťovne tak prekvapivé, také nemorálne? Manažment sa denne rozhoduje, ktorú opravu zaplatí, aby ostalo na výplaty, na lieky, zdravotný materiál. Väčšina štátnych nemocníc si jasne zvolila tento model, lebo tým zabezpečuje pokračovanie poskytovania zdravotnej starostlivosti. Model, ktorý nemá dopad na nároky zamestnancov (keby áno, za tie roky by sme tu mali desaťtisíce prípadov nevyplatených dôchodkov, PN, OČR…). Model, ktorý je ministerstvom potichúčky odporúčaný/tolerovaný a po dohode s ministerstvom financií pravidelne „riešený“ oddĺžením. Sociálna poisťovňa si pred každým kolom oddĺženia poctivo vyrubí všetky penále za omeškané platby, tieto sa následne spolu s pôvodným dlhom odsunú na štátnu agentúru, ktorá ho nemocnici potom odpustí. Pekný kolobeh. Aj sociálna poisťovňa je spokojná. Oddĺženie je vlastne kampaňovité dofinancovávanie zdravotníctva, keď už je situácia neúnosná. Jednoducho povedané, to čo by mal štát dávať do zdravotníctva priebežne každý rok, urobí raz za čas, keď už je zle. Nič neušetrí, len to vloží neskôr. Štát by mohol ušetriť práve pri priebežnom dofinacovávaní – zlepšená platobná disciplína nemocníc by im dala možnosť dojednať s dodávateľmi lepšie podmienky.

Ako z toho von?

Centrálne obstarávanie na úrovni ministerstva.

Postupne sa rozbieha. Zatiaľ boli doň zaradené veľké prístroje ako MR, CT, alebo infúzne pumpy. Lieky sú centrálne obstarávané len v mizivej miere a to samotnými poisťovňami. Čo bude s centrálnymi nákupmi po odchode väčsiny Inštitútu zdravotnej politiky, to fakt netuším.

Problémom však je a aj bude, rigidný zákon o verejnom obstarávaní. V súčasnej podobe je proces obstarávania extrémne zložitý a zdĺhavý. Umožňuje si prakticky vyberať len na základe ceny, čo je problém hlavne pri prístrojoch, kde sa obvykle nízka cena prístroja spája so zvýšenými nákladmi na jeho prevádzku – či už vo forme servisných nákladov alebo vo forme zvýšenej ceny spotrebného materiálu, ktorý prístroj používa (obvykle do prístroja možno použiť len predpísaný materiál od autorizovaného subjektu). Tento problém súkromné nemocnice nepoznajú.

Aby štátne centrálne obstarávanie mohlo efektívne fungovať bude potrebné stanoviť pre verejné obstarávanie aj iné kritériá a definovať jasný postup, ako ich vyhodnocovať. Zároveň pri tom treba myslieť na špecifiká fakultných nemocníc. Tie plnia aj vzdelávaciu funkciu, z čoho im vyplývajú dodatočné náklady (zvýšená priestorová a personálna náročnosť), ale aj špecifické požiadavky na prístrojové vybavenie. Bežná matematika – kúpim prístroj s funkciami, ktorý viem čo najviac utilizovať, proste nefunguje. Fakultné nemocnice tvoria tzv. koncovú sieť. Jednoducho povedané, prichádzajú k nim pacienti, ktorých už inde liečiť nevedia. Prichádzajú pacienti v ťažkých stavoch alebo pacienti so zriedkavými ochoreniami. Tieto nemocnice preto musia disponovať prístrojovou technikou, ktorá zahŕňa výnimočné funkcionality. Tieto sa použijú len pár krát do roka, možno ani raz. Je ale potrené byť pripravený.

Čiastkových opatrení na zlepšenie je mnoho. Bude však predovšetkým potrebné nájsť odvahu na zásadné zmeny.

Odvahu na zmenu financovania z kampaňovitého a nesystémového oddlžovania na priebežné dofinancovávanie. Odvahu na dofinancovanie investičného dlhu v nemocniciach, čím by sa zvýšil komfort pacientov, zamestnancov a znížili prevádzkové náklady. Odvahu zaviesť do systému financovania transparentnosť a predvídateľnosť, aby štát za svojich poistencov (nezamestnaní, deti, dôchodcovia…) neplatil toľko, koľko sa mu práve hodí, ale boli dané jasné pravidlá. Odvahu stanoviť štandard a nadštandard v poskytovaní zdravotnej starostlivosti. Odvahu zadefinovať štandardné terapeutické postupy na celoslovenskej úrovni a zadefinovať systém riadenia odchýlok od nich, ktoré by boli záväzné a aj vymáhateľné. Odvahu zaviesť do života segmentáciu a kategorizáciu nemocníc a vytváranie centier excelentnosti, teda dlho pripravovanú stratifikáciu nemocníc. Jej prínosom, popri úspore nákladov v zdravotnom systéme ako celku, je najmä zvýšenie bezpečnosti pacientov a zvýšenie kvality poskytovanej starostlivosti.

Každý začiatok je ťažký a nákladný. Momentálne ale máme veľkú šancu začať. Corona kríza zmenila vnímanie ľudí, Európska únia je pripravená masívne finančne podporovať štrukturálne zmeny a reformy. Politici však pri týchto zmenách musia úzko spolupracovať a komunikovať práve s tými, ktorí to reálne robia a sú za nimi vidieť výsledky a nie rozhodovať od stola. Snáď sa konečne nájde politická vôľa začať…