Stanovisko SVLS/AVLS k aktuálnej situácii v ambulanciách všeobecných lekárov v súvislosti s pandémiou COVID-19 ku dňu 30.3.2020

Milí kolegovia v prvej línii,

veľmi príjemne nás prekvapil obrovský záujem všeobecných lekárov z celého Slovenska o náš materiál a to vrátane našich nečlenov. Teší nás, že ste aktívni, že hľadáte správne spoľahlivé odpovede na svoje otázky a našli ste ich u nás.

Štát sa počas pandémie COVID-19 zaujíma o každý segment zdravotníctva – nemocnice, záchranárov, laboratóriá. Všeobecných lekárov si však naďalej vytrvalo a macošsky nevšíma. Vlastne o nich veľa hovorí, ale nič viac … Už mesiac ordinujeme v prvej línii takmer nahí bez ochranných prostriedkov. Denne robíme svoju prácu s nasadením života poctivo a pre ochranu našich spoluobčanov. Štát, ktorý nám má pomáhať, sa však iba vyhovára a nekonečne posúva termíny ich dodania. Sľúbil nám ich už každý. Opakovane. Svoje vlastné sme už minuli. Sledujeme, ako sa z lietadiel vykladajú stovky ton materiálu, ktorý mizne v skladoch. K nám však stále neprišlo vôbec nič … Ak k nám konečne niečo raz dopravia, možno tento týždeň, jedna dodávka veci trvalo nevyrieši. Budeme sledovať, aké pravidelné budú ďalšie dodávky. Terajšie igelitové návleky na obuv a priesvitné rúško z egyptskej bavlny nás naozaj neochránia. 

Práve preto je nevyhnutné, aby sme v týchto vypätých chvíľach pracovali medicínsky správne a boli sme aj právne chránení – čo robiť a čoho sa vyvarovať. To je najdôležitejšie. Nikto to za nás neurobí. Musíme sa chrániť a veci robiť právne správne.

Rozhodli sme sa preto uverejniť celý text zo stránky AVLS aj na stránke SVLS tak, aby ho mohli používať všeobecní lekári, ktorí oň majú záujem. Nech nám všetkým v neľahkých dňoch spoločne pomáha.

Prajme si veľa pevného zdravia.

Spoločne sme naozaj silní.

Výbor a Dozorná rada SVLS/AVLS

Milí kolegovia, všeobecní lekári,

máme za sebou dva týždne núdzového stavu kvôli COVID-19 vyhláseného Vládou SR.  Na základe našich spoločných skúseností, početných mailov a telefonátov na Sekretariát SVLS/AVLS  sme sa rozhodli pripraviť súhrn najdôležitejších odpovedí na otázky a faktov, ktoré potrebujeme ako všeobecní lekári vedieť pre bezpečnú prácu v našej ambulancii.

 Čo je právne záväzné a čo nie?

Na začiatok malé právne minimum :

1/ Usmernenia hlavného hygienika SR – právne záväzné

2/ Opatrenia Úradu verejného zdravotníctva SR – právne záväzné

3/ Štandardné diagnostické a terapeutické postupy – právne záväzné, možno však v indikovaných prípadoch zvoliť upravený postup, ktorý treba odôvodniť v zdravotnej dokumentácii pacienta

4/ Metodické usmernenia hlavných odborníkov bez ohľadu na špecializáciu – nie sú právne záväzné, majú odporúčajúci charakter

A teraz sa pozrime na aktuálnu situáciu podrobne.

1/ Právne minimum k 29.3.2020 dôležité pre všeobecných lekárov pre dospelých

1.1 Opatrenie Ministerstva zdravotníctva SR – Vyhlásenie núdzového stavu zo dňa 18.3.2020 – právne záväzný dokument

https://www.health.gov.sk/Clanok?Hlavna-sprava-COVID-19

Ide o zásadný dokument, ktorý určuje podmienky a fungovanie štátu a (nielen) zdravotníckych zariadení (zatiaľ) s výnimkou ambulantnej sféry. Ide o právne záväzný dokument. Štát si jeho plnenie môže vynútiť vo verejnom záujme.

1.2. Opatrenia Úradu verejného zdravotníctva zo dňa 23.3.2020 a Usmernenie hlavného hygienika SR zo dňa 23.3.2020 – právne záväzné dokumenty

http://www.uvzsr.sk/docs/info/covid19/Opatrenie_UVZSR_poskytovanie_socialnych_sluzieb24032020.pdf

http://www.uvzsr.sk/docs/info/covid19/Opatrenie_UVZSR_povinnost_nosit_ruska_24032020.pdf

http://www.uvzsr.sk/docs/info/covid19/Usmernenie_hlavneho_hygienika_SR_COVID-19_piata_aktualizacia.pdf

http://www.uvzsr.sk/docs/info/covid19/Opatrenie_UVZ_SR_karantenne_ucinne_od_19.03.2020.pdf

Ide o dokumenty vydané Úradom verejného zdravotníctva SR v záujme zachovania verejného zdravia. Sú to právne záväzné dokumenty. V prípade, že občan SR koná v rozpore s ich ustanoveniami, hrozí mu pokuta, priestupkové konanie a v prípade dokázaného trestného činu trest odňatia slobody. Namietali viaceré ustanovenia, ktoré sú v rozpore s reálnou praxou (napr. rozdávanie rúšok pacientom, ak v ambulancii neexistujú ani pre zdravotníkov a iné), ale k zmene zatiaľ nedošlo.

Pre všeobecných lekárov je výhodné z 5. aktualizácie použiť nasledujúce prílohy:

1/ Algoritmus – protiepidemické opatrenia pre osoby v kontakte s COVID-19 (príloha č. 2),

2/ Poučenie osôb s podozrením osôb s podozrením z ochorením COVID-19 (príloha č. 7).

Príloha č. 8, ktorou je Hodnotiaci list na posúdenie pacienta pri podozrení pacienta z ochorenia COVID-19, je z pohľadu ambulantnej praxe nepresný, a preto Vám na konci tohto dokumentu prikladáme v pdf Hodnotiaci list pre ambulancie VLD – jeho schválenú verziu Výborom SVLS/AVLS. 

1.3  Štandardný postup pre rýchle usmernenia klinického manažmentu detských a dospelých pacientov s novým koronavírusom 2019 (COVID-19) a s pneumóniou zo dňa 5.3.2020 v znení neskorších revízií – právne záväzné dokumenty

https://www.health.gov.sk/Clanok?Hlavna-sprava-COVID-19

https://standardnepostupy.sk/_files/200000222-5f7b25f7b4/Postup_pre_ZP_v_ambulanciach.pdf

Materiál, ktorý vydalo Ministerstvo zdravotníctva SR (ďalej len „MZ SR“) na postup v klinickej praxi. Zverejnených je viacero revízií. Rešpektujte vždy poslednú revíziu. Sú označené číslom. Tento materiál je právne záväzný na základe platnej legislatívy. Materiál je veľmi rozsiahly, čo v ňom sťažuje orientáciu. Opakovane sa mení a stáva sa čoraz viac komplikovaným a akademickým, čo mu uberá na použiteľnosti v praxi. Úlohou všeobecného lekára pre dospelých (ďalej len „VLD“) nie je vykonávať diagnostiku a liečbu, ale na základe presne stanoveného postupu vykonať dostupnú diferenciálnu diagnostiku! Pokiaľ bude rozsah a obsah našej práce upravený inak, budeme o tom informovať. Dostupnosťou sa rozumie vybavenie zdravotníckeho pracovníka v ambulancii VLD osobnými ochrannými prostriedkami a možnosťou využitia povinného vybavenia ambulancie VLD v súlade s platnou legislatívou. Pacientov je nevyhnutné odkláňať na telefonickú a mailovú komunikáciu. Osobný kontakt výlučne až po objednaní lekárom a iba v prípadoch, o ktorých rozhodne výlučne ošetrujúci všeobecný lekár.

1.4 Metodické usmernenie hlavného odborníka pre VLD pre poskytovanie zdravotnej starostlivosti vo všeobecnej ambulancii o dospelých počas pandémie COVID-19 – základné postupy zo dňa 19.3.2020 – iba odporúčajúci právne nezáväzný dokument

https://www.health.gov.sk/Clanok?Hlavna-sprava-COVID-19

Dokument vydaný hlavným odborníkom MZ SR pre všeobecné lekárstvo má odporúčajúci charakter, nie je právne záväzný. Obsahuje však viaceré vecne a právne si odporujúce formulácie. Z uvedeného dôvodu odporúčame zvýšenú opatrnosť.

Najvypuklejší problém nastal (nielen) pri aplikačnej praxi bodu 18) tohto dokumentu. Je formulovaný právne zavádzajúco, neprofesionálne a vystavuje ambulanciu všeobecného lekára možným sankciám. Aj preto došlo už k opakovaným kontrolám ambulancií postupujúcich podľa tohto dokumentu políciou a pracovníkmi VÚC.

Ide predovšetkým o dodržiavanie schválených ordinačných hodín VÚC vrátane vyšetrení a ošetrení pacientov lege artis. Tieto povinnosti platia aj v núdzovom stave vyhlásenom Vládou SR. Upozorňujeme, že všeobecný lekár má medicínsky aj právne postupovať správne, aby sa nevystavil riziku sankcií aj ohrozeniu vlastného života a zdravia.

2/ Upozornenie na aktivity smerujúce k dezorganizácii práce všeobecných lekárov v SR k 29.3.2020 – právna zodpovednosť za možné poškodenie zdravia alebo života pacienta sa jednoznačne prenesie na ošetrujúceho lekára

 Spôsob výkonu a organizovania poskytovania zdravotnej starostlivosti aj počas núdzového stavu vyhlásenom Vládou SR riadia štátne orgány. Chceme upozorniť, že v súčasnosti sa na území SR začali rozmáhať sporadické aktivity, ktoré môžu mať za následok dezorganizáciu fungujúcej spolupráce ambulancií všeobecných lekárov, ktorá je celé desaťročia funkčne nastavená (zástup). SVLS/AVLS upozorňuje, že nátlak na všeobecných lekárov, aby sa v súvislosti s pandémiou COVID-19 organizovali do „buniek“, „skupín“ či „rodín“ nemá žiadne rácio ani oporu v legislatíve. Súčasne ani snahy prinútiť niektoré ambulancie VLD, aby sa „združili“, vyvolávajú v teréne nevôľu a chaos.

Kolegovia VLD  sa sťažujú na nevyberaný nátlak na nich ako nezávislých poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Sú proti svojej vôli obťažovaní a tieto praktiky sa deklarujú ako snaha o „krízový zástup“, ktorý nie je potrebný. Jeho podstatou je presúvanie kapitovaných pacientov, u ktorých je predpoklad ich fyzického vyšetrenia, medzi jednotlivými ambulanciami a to, citujeme, „bez ohľadu na geografickú vzdialenosť“.

SVLS/AVLS uvedené snahy o dezintegráciu existujúceho a overeného systému vzájomnej pomoci VLD hodnotí ako neprofesionálne, zbytočné a navyše v čase núdzového stavu vyhláseného Vládou SR aj ako nebezpečné:

1/ Nemá žiadny význam rozbíjať fungujúce a overené kombinácie ambulancií VLD pri vzájomnom zastupovaní. Ide o nebezpečný „nápad“ bez opory v legislatíve.

2/ Ani v dobrom úmysle nie je možné ani žiaduce kopírovať dohodnuté postupy pediatrov. U iniciátorov ide o nepochopenie rozdielneho fungovania oboch odborov. Manažment ambulancie pediatra je úplne iný ako ambulancie VLD. Základ práce pediatrov tvorí silná prevencia a kuratíva, ambulancia VLD je naopak zahltená starostlivosťou o chronických pacientov a komplexným manažmentom ostatných pacientov.

4/ Prioritou manažmentu VLD je eliminácia pohybu pacientov mimo domova a eliminácia ich pohybu aj medzi zdravotníckymi zariadeniami. Presúvanie medzi ambulanciami VLD je preto absolútne neakceptovateľné.

3/ Ošetrujúci VLD pozná svojich pacientov najlepšie a vie ich aj najefektívnejšie a najrýchlejšie vybaviť. O každom má všetky dostupné záznamy a vie, či je umiestnený do karantény, čo inému lekárovi môže byť zamlčané.

4/ Presúvanie pacientov medzi ambulanciami VLD iba z dôvodu jeho možného vyšetrenia iným VLD je úplným nezmyslom. Nejde o neodkladnú zdravotnú starostlivosť, a teda pacienta možno manažovať telefonicky alebo mailom. Potrebu fyzikálneho vyšetrenia je možné si v predstihu premyslieť, dohodnúť, pacienta si objednať a pripraviť sa na naň.

5/ Otázny je aj transport pacienta, ktorý nemá možnosť použiť vlastné auto, ak by sa mal pacient presúvať medzi miestom svojho bydliska a „pseudozastupujúcim”  lekárom  “bez ohľadu na geografickú dostupnosť”.

6/ V popisovanom chaose nie je jasné, kto sa o pacienta mal/musel postarať, a teda právna a medicínska zodpovednosť za možné poškodenie zdravia alebo života pacienta sa jednoznačne prenesie na ošetrujúceho lekára.

Kruciálne je pacientov počas pandémie COVID-19 udržiavať doma! Pokiaľ je potrebný zástup, využíva sa doteraz fungujúci a efektívny systém „dvojičiek“ a „trojičiek“ zastupovaných VLD. V prípade neodkladnej zdravotnej starostlivosti je k dispozícii RZP alebo RLP.

Z uvedených dôvodov upozorňujeme VLD, že vo svojej práci musíme postupovať lege artis. Je nevyhnutné poznať a dodržiavať odborné aj právne normy tak, aby sme sa nevystavovali zbytočnému a nezmyselnému riziku.

3./ Hodnotiaci list na posúdenie pacienta pri podozrení na infekciu koronarovírusom COVID-19 schválený Výborom SVLS/AVLS dňa 29.3.2020 – pdf

HODNOTIACI LIST PACIENTA Covid-19 SVLS

Hodnotiaci list sme pripravili pre všetkých VLD na Slovensku, aby sme si uľahčili prácu. Môžete si ho uložiť, skopírovať, vytlačiť, bez obmedzení používať a vyplnený založiť do zdravotnej dokumentácie pacienta.

Výbor Spoločnosti všeobecných lekárov Slovenska (SVLS/AVLS)

V Bratislave, dňa 29.3.2020