SVLS: Ministerská vyhláška ohrozuje pacientov aj prevádzku ambulancií

17. februára 2024

Spoločnosť všeobecných lekárov Slovenska (SVLS), ktorá zastupuje najviac ambulancií všeobecného lekárstva na Slovensku, sa zúčastnila medzirezortného pripomienkového konania (MPK) a zaslala svoje pripomienky vyhláške Ministerstva zdravotníctva SR (MZ SR) týkajúcej sa prerozdeľovania finančných prostriedkov na zdravotnú starostlivosť na rok 2024. Dôvodovú správu, obsah dokumentu a spôsob financovania ambulantných zdravotníckych zariadení hodnotí ako nesprávne a konštatuje, že tento zámer ohrozuje dostupnosť zdravotnej starostlivosti aj prevádzku ambulancií.

Na začiatok niekoľko dôležitých faktov. Programový rozpočet bol možno kedysi “dobrým úmyslom” so snahou správne alokovať financie, ale jeho aplikačná prax je čoraz viac guľou na nohe celého rezortu. V aktuálne navrhnutej vyhláške predloženej MZ SR je ešte jedna nevybuchnutá bomba, ktorá môže explodovať už v týchto týždňoch pri rokovaniach poskytovateľov so zdravotnými poisťovňami.

Obsahuje totiž odsek, v ktorom sa konštatuje, že percentuálne zvýšenie výdavkov (financií) určených napr. pre (všetky) ambulancie neznamená, že každá zdravotná poisťovňa o rovnaké percento zvýši jednotkové ceny výkonov. Prečo je to dôležité? V praxi to ľahko môže znamenať, že ak zdravotná poisťovňa v roku 2023 kvôli zvýšeniu jednotkových cien už dosiahla finančný objem plánovaný na rok 2024, tak si svoju povinnosť splnila už v roku 2023 a v nových zmluvných vzťahoch v roku 2024 už nemôže zvýšiť úhrady pre poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, pretože by porušila ministerskú vyhlášku a jej nereálne prepočty, ktorá je pre ňu záväzná. Že je to absurdné? Je. A to nie je všetko.

Z najdôležitejších pripomienok zaslaných prostredníctvom Republikovej únie zamestnávateľov SR (RÚZ SR), ktorého je SVLS riadnym členom, na MZ SR vyberáme viaceré, ktoré dokresľujú nesprávne nastavené dôvody, predikcie a spôsob určenia rozdelenia finančných prostriedkov do ambulantného sektora na rok 2024. Vyhláška MZ SR sa po jej schválení stane záväznou pre všetky zdravotné poisťovne a poskytovateľov zdravotnej starostlivosti (PZS) s priamym dopadom na pacientov.

Vyhláška MZ SR a niektoré vybrané pripomienky SVLS k tomuto materiálu

Čiernu farbu má citát z navrhovanej vyhlášky MZ SR, zelenú farbu pripomienky SVLS zaslané do MPK.

MZ SR: “Aby zmluvné podmienky medzi zdravotnými poisťovňami a poskytovateľmi kopírovali podmienky schváleného rozpočtu, môže nastať situácia, že zdravotná poisťovňa ponúkne nižšie navýšenie, resp. neponúkne žiadne navýšenie, alebo dokonca bude nútená sa s poskytovateľmi dohodnúť na znížení jednotkových úhrad tak, aby bol schválený rozpočet dodržaný.”

SVLS: “Zásadná pripomienka: SVLS zásadne nesúhlasí s konštatovaním MZ SR, ktoré už vopred predikuje situáciu, že zdravotné poisťovne nebudú vedieť zabezpečiť nákup zdravotnej starostlivosti z dôvodu MZ SR vopred stanoveným nedostatkom zdrojov. Ide o absurdné konštatovanie, ktoré predpokladá aj možnosť nezmluvného vzťahu v určitých typoch ambulantnej zdravotnej starostlivosti, čo znamená jej reálnu nedostupnosť pre mnohé vrstva obyvateľstva. Ide o predikciu, ktorá ohrozuje starostlivosť o zdravie občanov a v kontexte zdravotnej politiky štátu smerom k jeho občanom je trestuhodná a neakceptovateľná.”

MZ SR: “Rozpočet na rok 2024 podľa prognózy IFP – rozloženie výdavkov medzi jednotlivé zdravotné poisťovne:

nemocnice – spolu: 2 960 553 022 EUR, VšZP: 1 815 449 879 EUR, Dôvera: 865 584 135 EUR, Union: 279 519 007 EUR,

špecializované ambulancie – spolu: 1 338 993 012 EUR, VšZP: 805 685 660 EUR, Dôvera: 395 029 856 EUR, Union: 138 277 496 EUR,

ambulancie všeobecného lekárstva – spolu: 457 845 778 EUR, VšZP: 243 834 891 EUR, Dôvera: 160 629 033 EUR, Union: 53 381 854 EUR.”

SVLS: “Zásadná pripomienka: V reálnych prepočtoch ide o cca 6%-né zvýšenie úhrad vo všeobecnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti, čo nepokrýva ani infláciu, čo je pre ambulancie všeobecného lekárstva vo viacerých regiónoch neudržateľné a likvidačné obzvlášť u ambulancií na vidieku.”

MZ SR: “… sadzba za poistencov štátu stanovená prechodne na úrovni 4,5 % z priemernej mesačnej mzdy spred dvoch rokov.”

SVLS: “Zásadná pripomienka: Ide o absolútne nedostatočnú platbu, ktorá by už v roku 2024 mala byť minimálne na úrovni 6,2%. Je nevyhnutné bez odkladu upraviť legislatívu tak, aby do systému prišli minimálne od II.kvartálu 2024 prišli platby v uvedenej výške. Iba tak je možné udržať aspoň existujúci stav. Nedostatočnou platbou za poistencov štátu a nepokrytím reálnych nákladov na prevádzku zdravotníckych zariadení sa tak otvárajú „nožnice“, kedy nie je možné poskytovať existujúcu úroveň zdravotníckych služieb. Je nevyhnutné tak počítať s razantným zvýšením poplatkov v ambulantnom sektore z dôvodu udržateľnosti jeho prevádzky a v niektorých regiónoch dokonca ich samotnej existencie.”

MZ SR: “… mzdy zdravotníckych pracovníkov budú rásť rovnakým tempom ako priemerná mzda v hospodárstve.”

SVLS: “Zásadná pripomienka: Napriek tomu, že MZ SR konštatuje legitímne zvyšovanie mzdových nárokov a nákladov v zdravotníctve, v ambulantnom sektore túto skutočnosť ignoruje. Jeho nedostatočným financovaním, ktoré nedosahuje ani výšku inflácie, je zrejmé, že reálne mzdy v ambulantnom sektore sa znížia. Zabezpečenie zdrojov na poskytovanie zdravotnej starostlivosti sa musí odvíjať aj od legitímnych mzdových nárokov zdravotníckych pracovníkov pracujúcich v ambulantnom sektore. Napriek tomu, finančné prostriedky určené na ambulancie všeobecného lekárstva s medziročným nepochopiteľným reálnym zvýšením iba o 6%, nekompenzujú ani mieru inflácie. Neberú do úvahy zvýšenie cien energií, ktoré neboli ambulantnému sektoru adekvátne kompenzované ani v rokoch 2022 a 2023, skokovité zvýšenie ďalších prevádzkových vstupov a vytvorenie finančnej priepasti medzi mzdami v ústavnej a ambulantnej zdravotnej starostlivosti.”

MZ SR: “Potenciál úsporných opatrení nad rámec liekov v roku 2024 sa odhaduje vo výške 99 mil. eur. Úspešná realizácia úsporných opatrení je predpokladom pre implementáciu nového katalógu výkonov v ambulantnom sektore.”

SVLS: “Zásadná pripomienka: Ide o chybný odhad MZ SR. Katalóg neprinesie MZ SR predikované úspory. SVLS opakovane upozorňuje na to, že zoznam (katalóg) výkonov priamo neprinesie žiadne úspory. Ide o novú definíciu výkonov a ich nové nacenenie, ktoré bude prirodzene vyššie ako už existujúce. Pokiaľ nebudú existovať realizovateľné a moderné štandardné diagnostické a terapeutické postupy, ktoré stanovia nárok, rozsah a obsah zdravotnej starostlivosti, žiadne úspory nemožno prostredníctvom tohto kroku predpokladať.”

MZ SR: “Ide o nástroj (pozn. vyhláška), ktorý umožní MZ SR po dohode s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti a so zdravotnými poisťovňami v súlade so zdravotnou politikou nasmerovať finančné zdroje tam, kde sú potrebné a nevyhnutné.”

SVLS: “Zásadná pripomienka: Vyhláška nebola prediskutovaná so všeobecnými lekármi ani s inými poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti. Je nevyhnutné pred schválením vyhlášky uskutočniť diskusiu s ambulantnými poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti s prihliadnutím na udržateľnosť prevádzky ambulancií. Vyhláška nesmeruje finančné zdroje podľa výkonnosti a efektivity do jednotlivých častí rezortu. Zároveň nevyváženým financovaním a absolútnym ignorovaním reálnych nákladov ambulantnej zdravotnej starostlivosti vrátane všeobecnej zdravotnej starostlivosti reálne ohrozuje dostupnosť a samotnú existenciu ambulantnej zdravotnej starostlivosti. Medziročné zvýšenie zdrojov pre všeobecnú ambulantnú zdravotnú starostlivosti reálne zhruba o 6% pri ignorovaní nedofinancovania ambulancií pri skokovitom zvýšení nákladov vrátane cien energií v rokoch 2022 a 2023 je pre mnohé ambulancie preukázateľne likvidačné. Uvedené kozmetické zvýšenie svedčí o alarmujúcej ignorácii situácie v ambulantnom sektore ministerstvom zdravotníctva a prehliadaní skutočných nákladov na jej udržanie. Zvýšenie reálnych platieb o 6% nekompenzuje ani výšku inflácie, pričom nepochopiteľne prehliada enormné zvýšenie vstupov a fixných nákladov ambulantných poskytovateľov zdravotnej starostlivosti.”

MZ SR: “Eliminácia duplicitných výkonov spolu so zavedením benchmarkovania cien so zahraničím by aj v oblasti laboratórnych výkonov mohla priniesť dodatočné úspory.”

SVLS: “Zásadná pripomienka: Duplicitné výkony v laboratóriách je možné odstrániť predovšetkým zavedením eLabu, ktorý MZ SR ešte stále nespustilo.”

MZ SR: “MZ SR má pre ďalšie roky ambíciu ďalej zlepšovať proces rozpočtovania a to zriadením rozpočtovej rady pre zdravotníctvo.”

SVLS: “Zásadná pripomienka: Spoločnosť všeobecných lekárov Slovenska (SVLS) zásadne nesúhlasí s vytvorením ďalšieho administratívneho orgánu, ktorý nemá dosah na neudržateľné financovanie slovenského zdravotníctva a absenciu efektívnych zmien. Rozpočtová rada pre zdravotníctvo vôbec nerieši problém trvalého a chaotického financovania zdravotnej starostlivosti. Vznik ďalšieho administratívneho orgánu bude iba novým medzistupňom výlučne s poradným hlasom, ktorý nevyrieši systémové chyby rozpočtovania – katastrofálne nízke platby za poistencov štátu iba na úrovni cca 70% reálnych potrieb, existenciu byrokratického nástroja, akým je rozpočtová vyhláška MZ SR, ktoré centrálne administratívne určuje zdravotným poisťovniam, ako majú nakupovať a zabezpečovať pre svojich poistencov zdravotnú starostlivosť, pričom trvale nie sú k dispozícii relevantne štruktúrované analytické vstupné dáta. Zároveň je úplne ignorovaný prekolaptický stav celého ambulantného sektora, jeho úplný personálny rozvrat a nesystémové zásahy do jeho existencie.”

MZ SR: “Vo výsledkoch zaostávame za susedmi aj zvyškom EÚ, zlepšenie je pomalé.”

SVLS: “Obyčajná pripomienka: MZ SR opäť iba konštatuje všeobecne známe skutočnosti, avšak neponúka žiadne efektívne nástroje na jeho riešenie. Je alarmujúce, že MZ SR iba opakovane konštatuje stav, ktorý je vizitkou nefungovania zdravotníckeho systému na Slovensku. Práve odvrátiteľné úmrtia sa dajú znížiť prevenciou a včasnou diagnostikou a liečbou vo všeobecnej zdravotnej starostlivosti. MZ SR napriek tomuto objektívnemu faktu prostredníctvom svojej vyhlášky doslova paralyzuje a postupne vytesňuje zo systému ďalšie ambulancie, ktorých existencia je esenciálne nevyhnutná a ktoré nedokážu prežiť, a tak sa preukázateľne znižuje dostupnosť ambulantnej zdravotnej starostlivosti vrátane všeobecnej zdravotnej starostlivosti na Slovensku.”

MZ SR: “V ústavnej zdravotnej starostlivosti chýba takmer 6 tisíc zdravotníkov, čo predstavuje približne 10 % celkovej pracovnej sily potrebnej v roku 2023.”

SVLS: “Zásadná pripomienka: MZ SR nepochopiteľne ignoruje alarmujúci nedostatok lekárov a sestier v ambulantnej zdravotnej starostlivosti. Prijatie 150 medikov navyše pri upozornení odborníkov, že takýmto nesystémovým zvýšením sa zníži kvalita výučby, stav nerieši. Rezidentské štúdium je rozvrátené, formálne a v posledných 6 rokoch vôbec neplní svoju úlohu. Spoločnosť všeobecných lekárov Slovenska (SVLS) opakovane upozorňujeme na to, že MZ SR nerieši deficit personálu v ambulanciách. Dôkazom sú aj nesprávne, resp. v určitých položkách úplne absentujúce dáta o reálnom chýbaní personálu v ambulanciách. Pokiaľ totiž ambulancia zanikne, prestane v systéme existovať, a teda nemá „deficit“ pracovníkov, prestane existovať úplne. Zároveň sa už roky neprehodnotila sieť ambulancií, ktoré sú zahltené obrovskou a stále sa zvyšujúcou záťažou pacientov, pretože na jednu ambulanciu bez ohľadu na jej špecializáciu pripadá z dôvodu znižovania počtu poskytovateľov viac pacientov, čo je možné kompenzovať iba zvýšením počtu poskytovateľov alebo zvýšením počtu pracovníkov v už existujúcich ambulanciách. Tento fakt MZ SR trvale ignoruje.”

MZ SR: “Dofinancovanie je zamerané na činnosti, ktoré nie sú v rámci dnešného platobného mechanizmu zohľadnené a pokryté v dostatočnej miere.”

SVLS: “Zásadná pripomienka: SVLS opakovane žiada o upustenie od nesystémového a netransparentného dofinancovania zdravotníctva. Dofinancovanie je nesystémový krok, na ktorý SVLS už roky upozorňuje a žiada nastavenie jasného, predvídateľného a kontrolovateľného financovania zdravotníctva. Dofinancovanie je výlučne plátaním „dier“, ktoré sa opakovane otvárajú v zmätočnom a už vopred identifikovateľnom nastavení financovania bez medicínskej aj manažérskej vízie.”

MZ SR: “Potenciálnu úsporu je možné dosiahnuť posilnením ambulantnej starostlivosti, vďaka ktorej by sa eliminovali nadmerné hospitalizácie.”

SVLS: “Zásadná pripomienka: SVLS opakovane upozorňuje, že nadmerné hospitalizácie je možné znížiť správne fungujúcim, efektívnym a dostupným poskytovaním predovšetkým ambulantnej, ale aj špecializovanej zdravotnej starostlivosti. Ich nedofinancovaním a rozvratom sa naopak, bude počet nadmerných hospitalizácií zvyšovať.”

MZ SR: “Ďalšie 3 mil. eur predstavuje potenciálna úspora na inkontinenčných pomôckach, ktorá by sa dosiala pri jasnejšom vymedzení zdravotnej a sociálnej starostlivosti pri pacientoch s inkontinenciou.”

SVLS: “Zásadná pripomienka: Uvedená optimalizácia je nereálna a výlučne deklaratívna. Počet odkázaných pacientov na inkontinenčných pomôckach sa bude zvyšovať.”

MZ SR: “Zavedením percenta výdavkov a minimálnej sumy výdavkov pre jednotlivé typy zdravotnej starostlivosti sa zlepší možnosť smerovať zdroje verejného zdravotného poistenia do oblastí, ktoré sú prioritou zdravotnej politiky štátu.”

SVLS: “Zásadná pripomienka: Vyhláška nezlepší možnosť smerovania zdrojov z verejného zdravotného poistenia do prioritných oblastí zdravotnej politiky štátu, pretože je preukázateľné, že prioritne kopíruje platový automat lôžkových zdravotníckych zariadení a zároveň udržanie neefektívnych zdravotníckych zariadení s nízkou obložnosťou a preukázateľne medicínsky minimálne prínosných zdravotníckych zariadení. Na rozvoj ostatných častí zdravotníctva je určený iba zvyšok zostávajúcej sumy určenej v rozpočte zdravotníctva SR. Neberie do úvahy v požadovanej miere pohyb poistencov medzi zdravotnými poisťovňami – ak poisťovni pribudli pacienti, je predpoklad, že sa jej do preukázateľnej miery zvýšia aj náklady na zdravotnú starostlivosť, avšak bez dostatočného krytia finančnými zdrojmi. Z uvedeného vyplýva, že nebude môcť nakúpiť dostatočný rozsah zdravotnej starostlivosti, čím bude obmedzená jej dostupnosť.”

MZ SR: “… (vyhláška) nebude mať vplyv na sociálne prostredie.”

SVLS: “Zásadná pripomienka: Konštatovanie, že vyhláška nebude mať dopad na sociálne vplyvy je nesprávne. V prípade finančnej neudržateľnosti prevádzky ambulancií, pristúpia poskytovatelia k spoplatneniu vybraných služieb, resp. k zvyšovaniu existujúcich poplatkov. Uvedený krok bude mať zásadný vplyv na dostupnosť zdravotnej starostlivosti nielen z regionálneho hľadiska, ale aj s ohľadom na jednotlivé skupiny pacientov / obyvateľov.”

MZ SR: “… (vyhláška) nebude mať vplyv na podnikateľské prostredie.”

SVLS: “Konštatovanie, že vyhláška nebude mať vplyv na podnikateľské prostredie, je hrubo nesprávne. Väčšina ambulantného sektora bez ohľadu na špecializačný odbor a takmer všetky ambulancie všeobecného lekárstva pre dospelých sú podnikateľskými subjektmi, pre ktoré väčšinu príjmov tvoria príjmy za poskytovanie zdravotnej starostlivosti z verejného zdravotného poistenia hradeného zdravotnými poisťovňami. Úhrady závisia od výdavkov zdravotných poisťovní určených vyhláškou. Vzhľadom na nesprávne nacenenie potrieb na udržanie prevádzky ambulantného sektora, nastane odliv zdravotníckych pracovníkov, resp. nezáujem sa zamestnať u ambulantných poskytovateľov. To bude mať za následok zníženie výkonnosti a v prípade ich neudržateľnosti aj ich zatváranie bez náhrady predovšetkým na vidieku v prípade všeobecných ambulancií.”

MZ SR: “… dotknuté subjekty vyhlášky sú zdravotné poisťovne a poskytovatelia zdravotnej starostlivosti.”

SVLS: “Zásadná pripomienka: Dotknuté subjekty nie sú uvedené správne. Medzi dotknutými subjektmi chýba stredobod záujmu poskytovania zdravotnej starostlivosti – pacient. Pacienti zdravotných poisťovní sú jednoznačne dotknutými subjektmi uvedenou vyhláškou, pretože vyhláška reguluje vstup finančných zdrojov a možnosti čerpania zdravotnej starostlivosti pre pacientov.”

MZ SR: “Celkové preskúmanie účinnosti a účelnosti navrhovaného predpisu bude vykonané vo februári 2025.”

SVLS: “Zásadná pripomienka: Preskúmanie účinnosti a účelnosti vyhlášky plánované na február 2025 je manažérsky nezodpovedné a vecne nezmyselné. Znamená to, že poskytovanie zdravotnej starostlivosti sa bude riadiť v celom roku 2024 právne záväzným predpisom, pri ktorom je už pred ukončením pripomienkového konania zrejmé, že finančné zdroje nebudú stačiť na poskytovanie zdravotnej starostlivosti v jednotlivých segmentoch. Vyhláška má obsahovať pravidelné prehodnocovanie účinnosti a účelnosti už počas jej účinnosti.”