Blog: Ako pracujú všeobecní lekári v Nórsku?

Koncom apríla 2022 som dostala príležitosť zúčastniť sa pracovnej návštevy v ambulanciách všeobecných lekárov v Nórsku ako delegát SVLS/AVLS. Pracovný program organizovalo Ministerstvo zdravotníctva SR.  Cieľom návštevy bolo oboznámiť sa so systémom nórskej primárnej zdravotnej starostlivosti, ako aj vidieť príklady dobrej praxe, ktoré by sa dali eventuálne aplikovať u nás. Prečo práve Nórsko? Nórsko je celosvetovo na  prvej priečke v hodnotení kvality a fungovaní zdravotného systému,  dlhodobo dosahuje dobré parametre v počte  odvrátiteľných  a preventabilných úmrtí, v štatistikách OECD zaujíma popredné miesta v dĺžke dožívania svojich obyvateľov.

Pracovná návšteva  sa konala v Osle, trvala 2 dni a bola  veľmi dobre zorganizovaná. Prvý deň sme boli prijatí na Directorat of Health,  čo je organizácia patriaca pod ministerstvo zdravotníctva Nórskeho kráľovstva.  Prijatie bolo veľmi vrelé, priateľské a neformálne. Vypočuli sme si prezentácie o štruktúre  nórskeho zdravotného systému,  o tom, ako sa pripravujú nórske guidelines, ako aj prezentácie o pilotných projektoch, ktoré momentálne v primárnej sfére prebiehajú. Neskôr sme navštívili prax, ktorá testuje pilotný projekt pod názvom Primary care teams. Je to projekt, ktorým sa má otestovať či  a ako pomôže  všeobecnému lekárovi (GP) zamestnanie zdravotnej sestry v ambulancii. Štandardne totiž ambulancie  v Nórsku nezamestnávajú zdravotné sestry (!), čo bolo pre mňa úplnou novinkou. Namiesto zdravotných sestier  zamestnávajú zdravotné sekretárky-asistentky. Práca zdravotných sestier je totiž pre systém finančne nákladná – sestry majú 3-ročné vysokoškolské vzdelanie.  Nakoľko tak, ako aj u nás, majú nórski GPs, veľa práce, je snahou štátu ich odbremeniť. Úlohou zdravotných sestier v projekte je pravidelné kontaktovanie,  sledovanie a kontrolovanie chronických pacientov.  Ak nie je niečo v poriadku, pacient sa dostáva na konzultáciu k lekárovi.  Dozvedeli sme sa, že projekt je zatiaľ všetkými zúčastnenými stranami (sestrami, lekármi aj pacientmi) vnímaný veľmi pozitívne.

Druhý deň pracovnej návštevy nás pozvali do  jednej  z najšpičkovejších GP praxí v Nórsku pod menom Best Helse. Táto prax, inak prestavané bývalé kino, má v súčasnosti perfektné priestory, v ktorých pracuje 12 GPs, niekoľko špecialistov, nachádza sa tu aj  lekáreň, rehabilitačné zariadenie a obrovské  fitness centrum. V Best Helse veria, že rehabilitácia a pohyb má kruciálnu úlohu v liečbe všetkých chronických ochorení. Bolo pre mňa veľkým zážitkom vidieť 70-80-ročných dôchodcov pri spoločnom tréningu. V spinningovej hale točilo pedále na stacionárnych bicykloch v rytme hlasnej modernej hudby asi 20 dôchodcov s úsmevom na tvári.  Bol to neuveriteľný pohľad!

Inak všetko, čo som v Nórsku videla, na mňa pôsobilo veľmi usporiadane a organizovane.

Ako teda funguje „primárka“ v Nórsku?

Hlavnou úlohou GPs a segmentu primárnej zdravotnej starostlivosti  je sekundárna a terciárna prevencia, sledovanie a liečba chronických a polymorbídnych pacientov, ako aj zaujatie správneho postoja k pacientovi  s „kokteilom“ symptómov, jeho diagnostika a liečba. Nórsky GP nevykonáva primárnu prevenciu (!), nerobí preventívne prehliadky, tú majú na starosti samosprávy, akoby naše okresy. Primárna prevencia prebieha v takzvaných Health stations. Pracujú v nich hlavne sestry, sociálni pracovníci, rehabilitační pracovníci, GP participuje na ich fungovaní len na základe zmluvy.

Ďalšou  a hlavne pre systém dôležitou úlohou nórskeho  GP je fungovať ako „gate keeper“. V súvislosti s touto úlohou musím povedať, že nórsky GP má na rozdiel od slovenského  všeobecného lekára pre dospelých (VLD) aj pediatra (VLDD) všetky diagnostické a liečebné predpoklady ako aj legislatívne možnosti zhostiť sa tejto úlohy úspešne. Je mu  umožnené dostať sa „na koreň“ medicínskeho problému a dospieť k diagnóze, ako aj liečiť pacienta v podstate bez obmedzení . Nórsky GP  nemá obmedzenia ohľadom  diagnostiky či liečby. Môže indikovať röntgeny, ultrazvuky, CT, MRI aj široké spektrum laboratórnych vyšetrení.  Čo je dôležité – podstatné je, že ich vie a môže aj správne vyhodnotiť a nastaviť adekvátnu liečbu,  a preto nemusí pacienta „rozposielať“ po špecialistoch. Konzultujú sa predovšetkým prípady, ktoré vyžadujú názor špecialistu.

Konzultácie u špecialistov  nie sú zavzaté do budgetu GPs. V Nórsku taktiež neexistuje delegovanie predpisu liekov, odberov a iných  vyšetrení špecialistami na všeobecných lekárov. Každý si rieši “ svoje veci” v plnej miere.  Ak GP vyšetrenie indikuje, vyhodnotí si jeho závery a vykonáva ďalšiu diagnostiku a liečbu. To isté platí aj pre špecialistov. Čo sa týka liekov, môže nórsky GP predpísať pacientom takmer všetky lieky. Preskripčné  obmedzenia sú minimálne, platia hlavne na drahé inovatívne lieky. Inak, neviem si predstaviť, že by sa na Slovensku zo dňa na deň kompletne uvoľnili preskripčné obmedzenia. Došlo by k rozvratu zdravotného systému. Na Slovensku  nám  totiž chýbajú správne a realizovateľné štandardné postupy, v ktorých by bolo určené, za čo je zodpovedný všeobecný lekár, za čo špecialista. Týka sa to rovnako diagnostiky a liečby.

Čo je ešte v Nórsku inak ako na Slovensku? 

Nórski GPs fungujú v združených praxiach. GP je v Nórsku súkromník a zmluvu má s príslušným okresom. Úlohou okresu je zabezpečiť dostatočný počet GPs tak, aby bola zabezpečená primeraná zdravotná starostlivosť. V bežnej praxi spolupracujú 4-5 GPs. Zdieľajú spoločný personál – predovšetkým 4-5 zdravotných asistentiek – sekretárok a majú aj spoločné prístrojové vybavenie.  Úlohou zdravotných asistentiek – sekretárok je telefonické objednávanie pacientov, procesovanie platieb, realizácia odberov, pomocných vyšetrení, ako aj asistencia pri drobných chirurgických výkonoch. Každý GP má svojich pacientov na svojom „liste“. Môže ich mať maximálne do 2500. Mať čo najviac pacientov nie je pre nórskych GPs cieľom. GP je dokonca bonifikovaný, ak má počet pacientov do 1000. Vyžaduje sa však od neho komplexný manažment pacienta. Aj preto pôsobí v tomto kontexte veľmi bizarne, že niektoré zdravotné poisťovne sa na Slovensku snažia „pretláčať“ odmeňovanie GP podľa toho, či má stovky a stovky pacientov navyše. Nórsko dávno pochopilo, že kvalitná primárna zdravotná starostlivosť sa dá komplexne vykonávať iba na „zastropovanom“ počte pacientov.

Cieľom práce VLD a VLDD na Slovensku nemôže byť neobmedzená a ešte aj bonifikovaná kvantita „počtu kariet“, ale práve naopak – komplexná a kvalitná zdravotná starostlivosť na jednom mieste.

Ako je financovaný všeobecný lekár v Nórsku?

Príjem  nórskeho GP je tvorený  kapitáciou (25%), výkonmi nad rámec kapitácie (55%), poplatkami od pacientov (20%) a 5% tvoria iné finančné položky. Cena výkonov ako aj podiel úhrady pacienta pri výkone (záleží od výkonu) sa “vyjednáva “ medzi Nórskou lekárskou asociáciou (NMA) a ministerstvom zdravotníctva. Účelom kapitačnej platby (platby per kapita) nie je vykryť kompletnú prevádzku ambulancie, ale pokryť prenájom priestorov a plat zdravotných sekretárok.

Platby za výkony dostáva  GP raz za 14 dní od HELFO, organizácie nórskeho ministerstva zdravotníctva zodpovedná za platby v zdravotníctve.  Výkony nad rámec kapitácie sa vykazujú na základe  podrobného, na internete dostupného a jednotného manuálu, ktorý sa  aktualizuje iba raz ročne v letných mesiacoch. V manuáli sú podrobne a jasne vo forme tabuľky rozpísané všetky výkony, ich možné kombinácie, cena fakturovateľná pre HELFO, ako aj spoluúčasť pacienta. Je to veľmi  zaujímavý „materiál“ pre preštudovanie.

Platby  pacienta majú v Nórsku funkciu  zabrániť nadužívaniu a zneužívaniu zdravotnej starostlivosti. Každý pacient si pri návšteve GP, špecialistu, nemocnice či lekárne priplatí  v priemere cca 20 eur. Od platby sú oslobodené deti, tehotné ženy a pacienti, ktorí  sú po vyšetrení v nemocnici hospitalizovaní. Poplatok sa tiež neplatí ak pacient dosiahol celkovú úhradu  cca 250 EUR v danom kalendárnom roku. Polymorbídni a sociálne slabí občania môžu požiadať na okresných úradoch o oslobodenie na  doplácanie dravotnej starostlivosti.

Zaujímavá bola pre mňa aj informácia, že v Nórsku sa nepodpisuje informovaný súhlas. Zdravotná dokumentácia je vedená  výlučne elektronicky. V Nórsku má každý špeciálny číselný identifikačný údaj – obdoba nášho rodného čísla, ktorý pri vyšetrení poskytne. Celá zdravotná dokumentácia pacienta je v eHealth – obdoba nášho  eZdravia. eHealth je prístupný pre zdravotníckych  a iných oprávnených pracovníkov, každý vstup sa zaznamenáva a je prístupný k nahliadnutiu aj pre pacienta. Pacient si môže požiadať aj o papierový nález, avšak iba   za poplatok.

V Nórsku prebieha všetko elektronicky. Z dôvodu súladu s GDPR , musí mať každý GP v Nórsku  špeciálne chránené internetové pripojenie (Helsenett), ktoré bolo vytvorené výhradne pre zdravotnícke zariadenia. Toto internetové pripojenie si musí platiť každý poskytovateľ  zdravotnej starostlivosti v Nórsku. Nórski GPs používajú, tak ako u nás, rôzne medicínske softvérové programy napojené na eHealth. Je  nemysliteľné, aby poskytovateľ zdravotnej starostlivosti nebol pripojený na nórsky eHealth.

Inšpirujúci je tiež jednoduchý prístup v  k guidelineom využiteľným v každodennej praxi . Nórski GPs majú online  k dispozícii okrem detailných kompletných aktuálnych a aktualizovaných guidelines  aj  skrátené guidelines so zameraním na primárnu zdravotnú starostlivosť. Sú jasné pre všetkých a každý v systéme vie, ako sa má podľa guidelines postupovať.

Nórsky GPs pracujú skutočne veľa. Uvádzajú, že pracujú denne cca 10-12 hodín. Asi 80 % tvorí práca v ambulancii, 20 % im zaberá práca na pohotovosti v zariadeniach sociálnej starostlivosti a v rámci Health stations.

Na nórskej primárnej zdravotnej starostlivosti sa mi najviac páčilo, že nórski GPs sú naozaj „všeobecnými lekármi“. Môžu pracovať bez zbytočného obmedzovania, avšak medicínsky a právne bezpečne a môžu naplno využiť svoje vedomosti, ktoré sa rokmi praxe rozširujú. Zároveň nie sú “vysunutými pracoviskami” špecialistov, pracujú nezávisle a vysoko odborne.

Som rada, že som mala príležitosť vidieť, čo všetko môže všeobecný lekár zvládnuť, ak má dobré podmienky na prácu a ako sa môže odborne rozvíjať. V SVLS/AVLS výsledky pracovnej cesty do Nórska podrobne zanalyzujeme. Už teraz môžeme prezradiť, že aj na jej základe budeme presadzovať (a veríme, že aj opäť presadíme) viaceré prospešné zmeny v práci všeobecných lekárov na Slovensku.

Autorka: MUDr. Xénia Wöstmann, ambulancia všeobecného lekárstva, Streda nad Bodrogom, delegátka SVLS/AVLS na pracovnej ceste MZ SR v Nórskom kráľovstve

Foto: SVLS/AVLS

muselo by najprv vytvoriť správne štrukturované štandardné postupy s vymedzením kompetencií jednotlivých špecializácií, na ktoré sa naviaže indikovanie správneho obsahu vyšetrení a príslušná liečba. Nórsky GP vykonáva aj drobné chirurgické a dermatologické zákroky. Toto všetko zabezpečuje pre svojich pacientov od narodenia až po smrť. Nie je teda rozdelenie na pediatrickú a „dospelú“ zdravotnú starostlivosť.

muselo by najprv vytvoriť správne štrukturované štandardné postupy s vymedzením kompetencií jednotlivých špecializácií, na ktoré sa naviaže indikovanie správneho obsahu vyšetrení a príslušná liečba. Nórsky GP vykonáva aj drobné chirurgické a dermatologické zákroky. Toto všetko zabezpečuje pre svojich pacientov od narodenia až po smrť. Nie je teda rozdelenie na pediatrickú a „dospelú“ zdravotnú starostlivosť.

Čo je ešte v Nórsku inak ako na Slovensku? 

Nórski GPs fungujú v združených praxiach. GP je v Nórsku súkromník a zmluvu má s príslušným okresom. Úlohou okresu je zabezpečiť dostatočný počet GPs tak, aby bola zabezpečená primeraná zdravotná starostlivosť. V bežnej praxi spolupracujú 4-5 GPs. Zdieľajú spoločný personál – predovšetkým 4-5 zdravotných asistentiek – sekretárok a majú aj spoločné prístrojové vybavenie.  Úlohou zdravotných asistentiek – sekretárok je telefonické objednávanie pacientov, procesovanie platieb, realizácia odberov, pomocných vyšetrení, ako aj asistencia pri drobných chirurgických výkonoch. Každý GP má svojich pacientov na svojom „liste“. Môže ich mať maximálne do 2500. Mať čo najviac pacientov nie je pre nórskych GPs cieľom. GP je dokonca bonifikovaný, ak má počet pacientov do 1000. Aj preto pôsobí v tomto kontexte veľmi bizarne, že niektoré zdravotné poisťovne sa na Slovensku snažia „pretláčať“ odmeňovanie GP podľa toho, či má stovky a stovky navyše. Nórsko dávno pochopilo, že kvalitná primárna zdravotná starostlivosť sa dá komplexne vykonávať iba na „zastropovanom“ počte pacientov. Cieľom práce VLD a VLDD nemôže byť neobmedzená a ešte aj bonifikovaná kvantita „počtu kariet“, ale práve naopak – komplexná a kvalitná zdravotná starostlivosť.

Ako je financovaný všeobecný lekár v Nórsku?

Príjem  nórskeho GP je tvorený  kapitáciou (25%), výkonmi nad rámec kapitácie (55%), poplatkami od pacientov (20%) a 5% tvoria iné položky. Cena výkonov ako aj podiel úhrady pacienta pri výkone /záleží od výkonu/ sa “vyjednáva “ medzi Nórskou lekárskou asociáciou/NMA/ a ministerstvom zdravotníctva.

Účelom kapitačnej platby (platby per kapita) nie je vykryť kompletnú prevádzku ambulancie, ale pokryť prenájom priestorov a plat zdravotných sekretárok.

Platby za výkony dostáva  GP raz za 14 dní od HELFO, organizácie nórskeho ministerstva zdravotníctva zodpovedná za platby v zdravotníctve.  Výkony nad rámec kapitácie sa vykazujú na základe  podrobného, na internete dostupného a jednotného manuálu , ktorý sa  aktualizuje iba raz ročne v letných mesiacoch. V manuáli sú podrobne a jasne v forme tabuľky rozpísané všetky výkony, ich možné kombinácie, cena fakturovateľná pre HELFO, ako aj spoluúčasť pacienta. Je to pre mňa veľmi  zaujímavý „materiál“.

Platby  pacienta majú v Nórsku funkciu  zabrániť nadužívaniu a zneužívaniu zdravotnej starostlivosti.

Každý pacient si pri návšteve GP, špecialistu, nemocnice či lekárne priplatí  v priemere cca 20 eur. Od platby sú oslobodené deti, tehotné ženy a pacienti, ktorí  sú po vyšetrení v nemocnici hospitalizovaní. Poplatok sa tiež neplatí ak pacient dosiahol celkovú úhradu  cca 250 EUR v danom kalendárnom roku.

Polymorbídni a sociálne slabí občania môžu požiadať na okresných úradoch o oslobodenie na  doplácanie dravotnej starostlivosti.

Zaujímavá bola pre mňa aj informácia, že v Nórsku sa nepodpisuje informovaný súhlas. Zdravotná dokumentácia je vedená  výlučne elektronicky. V Nórsku má každý špeciálny číselný identifikačný údaj- obdoba nášho rodného čísla, ktorý pri vyšetrení poskytne. Celá zdravotná dokumentácia pacienta je v eHealth – obdoba nášho  E-zdravia. E Health je prístupný pre zdravotníckych  a iných oprávnených pracovníkov, každý vstup sa zaznamenáva, ako aj je prístupný k nahliadnutiu pre pacienta. Pacient si môže požiadať  aj o papierový nález, avšak iba   za poplatok.

V Nórsku prebieha všetko elektronicky. Z dôvodu súladu s GDPR , musí mať každý GP v Nórsku  špeciálne chránené internetové pripojenie /Helsenett, ktoré bolo vytvorené výhradne pre zdravotnícke zariadenia. Toto internetové pripojenie si musí platiť každý poskytovateľ  v Nórsku. Nórski GPs používajú, tak ako u nás, rôzne medicínske softwérové programy napojené na e-Health. Je  nemysliteľné aby poskytovateľ ZS nebol pripojený na e-Health.

Inšpirujúci je tiež jednoduchý prístup v  k guidelineom využiteľným v každodennej praxi . Nórsky GP majú online  k dispozícii okrem detailných kompletných guidelines  aj  skrátené guidelines so zameraním na primárnu zdravotnú starostlivosť.

Nórsky GPs pracujú skutočne veľa. Uvádzajú, že pracujú denne cca 10-12 hodín. Asi 80 % tvorí práca v ambulancii, 20 % im zaberá práca na pohotovosti v zariadeniach sociálnej starostlivosti a v rámci Health stations.

Na nórskej primárnej zdravotnej starostlivosti sa mi najviac páčilo, že nórsky GPs sú naozaj „ všeobecnými lekármi“. Môžu pracovať bez zbytočného obmedzovania, avšak medicínsky a právne bezpečne a môžu naplno využiť svoje vedomosti, ktoré sa rokmi praxe rozširujú.

Som rada, že som mala príležitosť vidieť, čo všetko môže všeobecný lekár zvládnuť, ak má dobré podmienky na prácu a ako sa môže odborne rozvíjať. V SVLS/AVLS výsledky pracovnej cesty do Nórska podrobne zanalyzujeme. Už teraz môžeme prezradiť, že aj na jej základe budeme presadzovať (a veríme, že aj presadíme) viaceré zmeny v práci všeobecných lekárov.