Palušková: Malý predvianočný náhľad do stavu zmluvných vzťahov AVLS/SVLS so zdravotnými poisťovňami

Aliancia všeobecných lekárov Slovenska (AVLS/SVLS) zastupuje výhradne všeobecných lekárov pre dospelých. Poskytuje pre svojich členov individuálnu konzultačnú činnosť, právnu a ekonomickú podporu a špičkové vzdelávanie. Organizujeme originálne Lekárske izby SVLS, rokujeme za seba v zdravotných poisťovniach. Náš vlastný webový portál ponúka kompletné vysvetlenie obsahu zmlúv so zdravotnými poisťovňami vrátane poradenstva a legislatívy. To nikdy doteraz pre nás nebolo.

Máme jednotnú spoločnú organizáciu výlučne všeobecných lekárov, ktorá nám poskytuje kompletný servis a podporu pre našu prácu na “jednom mieste”. A naše príjmy aj prestíž narastajú tak rýchlo ako nikdy doteraz počas existencie všeobecného lekárstva na Slovensku.

Všeobecní lekári prvýkrát samostatne rokujú v zdravotných poisťovniach štátnych inštitúciách aj prostredníctvom jednotnej evidentne silnej a rešpektovanej organizácie. A mimoriadne úspešne. Nie je to jednoduché a ani nikdy nebude. Ale robíme to pre nás – pre to, aby sme mali pokoj na prácu, mohli sme robiť to, čo máme radi a mali za svoju prácu adekvátne príjmy. A v neposlednom rade, aby sme sa mali kde stretávať, rozprávať sa a vymieňať si skúsenosti.

Aká je aktuálna situácia (december 2018) pre členov Aliancie všeobecných lekárov Slovenska (AVLS/SVLS) v zdravotných poisťovniach?

Financovanie našich ambulancií ovplyvňuje mnoho faktorov. Zásadným faktom, ktorý kruciálne podmieňuje činnosť slovenských zdravotníkov, je absolútna ignorácia súčasnej vlády dofinancovať slovenské zdravotníctvo. Tlakom všetkých zainteresovaných vrátane AVLS/SVLS sa podarilo aspoň zmierniť, nie však úplne vyriešiť obludnosť doteraz nevídaných rozmerov – Ministerstvo zdravotníctva SR (MZ SR) a Ministerstvo financií SR (MF SR) sa na jeseň 2018 dohodli, že v roku 2019 sa odvody za poistencov štátu (napr. dôchodcovia, deti, nezamestnaní) prepadnú na historicky najnižšiu hodnotu ledva sa plaziacu k 2,9% vymeriavacieho základu. Pre porovnanie – ešte pred niekoľkými rokmi sme búšili do MZ SR a MF SR, že ani 5% nepokrýva reálne potreby poistencov zdravotných poisťovní … Teraz sa opakovane dozvedáme, že štátu sa skvele ekonomicky darí, ale paradoxne pri pôvodnej navrhnutej výške odvodov by sme v roku 2019 mohli našich pacientov v ambulanciách a nemocniciach ošetrovať maximálne do konca jari 2019 …

Tento týždeň sa vymeriavací základ za poistencov štátu “zvýšil” na 3,2%. Ťažko povedať, či je to výsmech alebo poníženie nás i našich pacientov. Evidentne oboje. Zákon je schválený, do systému “natečie” komických 55 miliónov EUR. Je to tak nízka suma, že zapláta “iba” jedinú trhlinu slovenského zdravotníctva, a teda vlastne nič nerieši. Čo to znamená pre všeobecných lekárov? To, že v systéme zdravotnej starostlivosti je a v roku 2019 naďalej bude málo peňazí. Napriek tomu, že sa hrdíme, ako sa nám na Slovensku darí. S týmto faktom treba počítať pri rokovaniach o zmluvných podmienkach v zdravotných poisťovniach aj v roku 2019.

Stručne zhrnieme situáciu pre členov AVLS/SVLS na konci roku 2018. Všetky podrobnosti a interné informácie pre členov AVLS/SVLS vrátane vysvetlenia a komentára textu zmlúv so zdravotnými poisťovňami a revíznymi pravidlami sú  prístupné na www.avls.sk v časti Zdravotné poisťovne.  

1. Všeobecná zdravotná poisťovňa, a.s. (VšZP)

Rokovania AVLS/SVLS a VšZP prebiehali od jari s letnou prestávkou až do polovice novembra 2018. K 1.7.2018 došlo k zvýšeniu úhrad – zvýšila sa kapitácia aj platby za výkony. Vo VšZP došlo k historicky významnému rozšíreniu kompetencií všeobecných lekárov vo VšZP v starostlivosti o chronicky chorých pacientov (napr. výkon 10), o nových pacientov (napr. výkon 60), ale aj o pacientov, o ktorých sa roky staráme, ale nikdy sme starostlivosť o nich nemali uhradenú nad rámec kapitácie (artériová hypertenzia, dyslipidémia). Na jeseň VšZP a jej revízni lekári zorganizovali veľmi úspešné semináre VšZP vo všetkých regiónoch Slovenska, kde podrobne vysvetlili spôsob vykazovania nových výkonov a ich revíznu kontrolu vo VšZP. Zúčastnilo sa ich vyše 500 všeobecných lekároch a je to na našich faktúrach už aj poriadne vidieť.

Prvýkrát v histórii všeobecného lekárstva sme sa s revíznymi lekármi VšZP dohodli na príprave a zverejnení revíznych pravidiel VšZP pre všeobecné lekárstvo. AVLS/SVLS pri ich tvorbe zohrala zásadnú úlohu, pretože ich považuje za efektívny spôsob vzájomnej kontroly medzi zdravotnou poisťovňou a všeobecnými lekármi. Ide o veľmi dôležitý krok – všetky výkony sa od 1.7.2018 kontrolujú vo VšZP podľa jednotných a jednoducho overiteľných pravidiel, ktoré platia rovnako pre revízneho lekára poisťovne aj pre všeobecného lekára v teréne. Každá diskusia o našej faktúre a prípadných zamietnutých výkonoch má teda pre nás úplne iný rozmer. Majte revízne pravidlá vedľa počítača v ambulancii a používajte ich. Chránia nás. Za tento krok patrí revíznym lekárom VšZP poďakovanie.

Za ďalší historický krok vo všeobecnom lekárstve považujem uhrádzanie vykonávania a vyhodnotenia Holterovho monitoringu krvného tlaku. Je to rovnaký okamih, ako keď sme si v roku 2014 vybojovali vykonávanie predoperačných vyšetrení … Trvalo nám niekoľko rokov, pokiaľ sme sa sem dostali a som na to úprimne hrdá. Zvyšujú sa nielen naše príjmy, ale aj prestíž. Nad rámec kapitácie sú uhrádzané delegované odbery, predoperačné vyšetrenia, pribudlo prijatie nového pacienta, zvýšila sa cena za prevencie. Právna a odborná istota, ktorú nám dávajú Odborné usmernenia MZ SR, nás štandardne právne chránia.Teší nás, že ich ochranný efekt pre vlastnú prax zažívate denne – ako sa dozvedáme aj z príspevkov z vašich ambulancií na www.svls.sk v časti BLOG. Vychádzajú z uznávaných európskych štandardov, a preto sú široko akceptované. Ukazuje sa ich význam pre našu bezpečnosť aj vlastnú sebaobranu.

V lete ešte nebolo jasné, ako bude vyzerať štátny rozpočet, preto AVLS/SVLS po dohovore s VšZP presunulo rokovania o ďalšom navyšovaní kapitačných platieb do ambulancií všeobecných lekárov na jeseň 2018. Po zverejnení jeho návrhu sme sa dohodli na ďalšom zvýšení kapitačných platieb od 1.1.2019 do 30.6.2019.Všeobecný lekár s kapitovanými poistencami z VšZP v počte 1000 si tak využitím všetkých zazmluvnených benefitov môže navýšiť príjem v ambulancii zhruba o 900 EUR mesačne. Zvýšila sa kapitácia, cena bodu za prevenciu, za poistencov EÚ, zvýšila sa cena za IDK. Vyradili sa opsolentné klauzuly, vyrokovali sme právne precizovanie textu. Všetci sme textu porozumeli a pracujeme podľa neho už pol roka. Pracovné stretnutia boli korektné, vecné, vzájomne sme hľadali prijateľné riešenia.

Dodatok má platnosť 6 mesiacov a AVLS/SVLS a VšZP využijú tento čas na ďalšie intenzívne rokovania. Je potrebné viacero vecí prediskutovať a nastaviť. Vecne aj finančne. Vieme, čo chceme dosiahnuť a tak sa aj stane. Budeme to robiť ako vždy doteraz bez zbytočnej medializácie, agresivity, znervózňovania kolegov aj pacientov a dehonestovania nášho stavu. S jasnými pozitívnymi výsledkami pre všeobecných lekárov.

Vysvetlenie k obsahu zmluvných podmienok a dodatkov pre členov AVLS/SVLS s VšZP nájdete na www.avls.sk v časti Zdravotné poisťovne.

2. Dôvera, zdravotná poisťovňa, a.s. (Dôvera)

S vedením Dôvery AVLS/SVLS intenzívne rokovala prakticky celé leto a začiatok jesene. Musím vyjadriť poďakovanie za trpezlivosť všetkým členom rokovacích tímov AVLS/SVLS aj Dôvery, pretože dohoda sa vôbec nerodila ľahko.

O tom je však diskusia a vzájomný rešpekt partnerov. Rovnako ako vo VšZP sme vysvetlili špecifiká všeobecného lekárstva a jeho absolútne jedinečné potreby pri zamluvňovaní kapitácie aj výkonov. Bolo nesmiernou výhodou, že sme rokovali výlučne za všeobecných lekárov. Keďže sme sa zhodli, že dovtedajší model Dôvery pri financovaní ambulancií všeobecných lekárov AVLS/SVLS považuje nielen za nevýhodný, ale aj neprehľadný, Dôvera ponúkla iný model financovania. S dovetkom, že ostatné organizácie zastupujúce aj (nielen) všeobecných lekárov ho odmietli. AVLS/SVLS vykonalo ekonomickú a právnu analýzu a rozhodlo sa o návrhu diskutovať.

Nový pôvodne navrhnutý model financovania považovala AVLS/SVLS za technokratický a vo viacerých častiach vôbec neodrkadľoval potreby práce pre všeobecných lekárov. V porovnaní s dovtedajším modelom úhrad (nečlenovia AVLS/SVLS ho majú naďalej a napr. s výkonom 10 si doteraz nevedia poradiť, prípadne ho majú masívne zamietaný) bol však nový model pre všeobecných lekárov finančne výhodnejší a jednoducho kontrolovateľný. Diskutovali sme s vedením Dôvery veľa a intenzívne. Obrusovali sa hrany, nastavovali parametre. Spoločná práca bola vecná a viedla k vzájomne akceptovateľnému výsledku. Výsledkom je nový odlišný kontrakt pre členov AVLS/SVLS oproti ostatným všeobecným lekárom na Slovensku. 

V rokovaní sme presadzovali dve hlavné línie – zvýšenie kapitácie a úhrada za výkony. Nad rámec kapitácie je v Dôvere prvýkrát pre členov AVLS/SVLS hradená aj starostlivosť o pacienta s artériovou hypertenziou či dyslipidémiou podľa Odborných usmernení MZ SR nad rámec kapitácie. To je veľký odborný aj finančný posun vo všeobecnom lekárstve. Odborné usmernenia nás chránia pred možným pochybením či postihom, dávajú nám právnu aj ekonomickú istotu.

Spoločne s vedením Dôvery sme napokon dodatok pripravili tak, že je účinný od 1.9.2018 a členovia AVLS/SVLS sú s ním spokojní. Presvedčili sme sa rovnako v Dôvere aj vo VšZP, že všeobecní lekári si sami dokážu vyrokovať najvýhodnejšie podmienky – korektne a odborne.

Vedenie Dôvery pripravilo pre svojich revíznych lekárov a zazmluvnených všeobecných lekárov AVLS/SVLS k tomuto kontraktu revízne pravidlá. V priebehu troch mesiacov tak dve najväčšie zdravotné poisťovne spoločne s AVLS/SVLS v záujme bezpečnosti všeobecných lekárov a ich pacientov vytvorili nový prelomový kontrolný systém. Tak ako vo VšZP všeobecní lekári pri tomto kontrakte v Dôvere majú istotu, že všetko, čo správne v ambulancii vykonajú a vykážu, budú mať zaplatené. Kapitáciu aj výkony. Obe strany vedia, čo a ako sa má robiť a v prípade konfliktu je riešenie jednoznačné.

Naďalej rokujeme s vedením Dôvery nielen na novom nastavení ďalšieho dodatku pre členov AVLS/SVLS.

3. Union zdravotná poisťovňa, a.s. (Union)

S Unionom AVLS/SVLS rokovala už od leta 2018 predovšetkým v súvislosti s právnou istotou elektronického zdravotnícka, kde sme mali viaceré zásadné výhrady a žiadali sme ich zapracovať do dodatku. Podarilo sa nám z neho po vzájomnej vecnej diskusii eliminovať klauzuly, ktoré naši právnici identifikovali ako rizikové pre všeobecných lekárov. Členovia AVLS/SVLS ich už v novom dodatku, o ktorom aktuálne rokujeme s vedením Unionu a ktorý by v prípade vzájomnej dohody mal platiť od 1.1.2019, už tiež mať nebudú.

Keďže rokovania s Unionom o aktuálnom dodatku ešte prebiehajú, AVLS/SVLS sa k nemu v súčasnosti nebude vyjadrovať. Máme k nemu viaceré výhrady, intenzívna vecná diskusia stále prebieha. Do ukončenia rokovaní pre členov AVLS/SVLS platia doterajšie dodatky. V okamihu schválenia v súčasnosti ešte rozpracovaného dodatku bude článok, ktorý práve čítate, doplnený a uverejnený na www.svls.sk .

Rovnako ako u dodatkov či zmlúv s VšZP a Dôverou bude vysvetlenie textu právnych súvislostí, úhrad a komentár k dodatku uverejnený na www.avls.sk v časti Zdravotné poisťovne.

Na záver

Ďakujem stovkám všeobecných lekárov, členom AVLS/SVLS, ktorí sú s nami a pomáhajú nášmu odboru dynamicky sa rozvíjať.  Ďakujem všetkým, ktorí s nami roky pracujú vo voľnom čase, na úkor svojich rodín aj vlastného pohodlia. Bez zbytočných rečí, bez túžby po moci či lacnej sebaprezentácie. Robia to preto, že je to tak správne. Na kongresoch v Šamoríne, na Akadémiách či Lekárskych izbách. Vstali sme z prachu, konečne stojíme na vlastných pevných nohách a staráme sa o seba aj o svojich kolegov.

A napokon ďakujem všetkým, ktorí veria tomu, že iba všeobecní lekári dokážu pre všeobecných lekárov presadiť všetko, čo k svojej práci skutočne potrebujú.

Denne sa ukazuje, čo hovoríme už dávno – všeobecní lekári sú spoločne veľmi, naozaj veľmi silní. Držíme spolu, podporujeme sa a je to vidieť. Som na nás všetkých úprimne hrdá.

Autor: Monika Palušková

Foto: AVLS/SVLS, fotolia.com