- Pracovné hodiny: 9:00 - 17:00
- +421 908 939 745
- info@svls.sk
Pán Matovič, vaše antigénové testy nie sú určené pre bezpríznakových obyvateľov!
Použitie antigénových rýchlotestov na masové testovanie populácie predstavuje obrovské riziko, že limitácie týchto testov a veľké množstvo falošne pozitívnych a falošne negatívnych testov nesprávne informujú množstvo občanov a tí môžu následne neprimerane zmeniť svoje správanie.
Už príbalové letáky týchto testov upozorňujú, že tento test je vhodný len na testovanie pacientov s príznakmi ochorenia COVID-19. A že všetky pozitívne testy je odporúčané preverovať PCR diagnostikou. Avšak viac ešte oveľa viac informácií dávajú validačné štúdie testov.
Namiesto celoplošného testovania preto odporúčam vložiť viac úsilia do masového posilnenia trasovania a PCR testovania najmä v zatiaľ menej postihnutých regiónoch. Toto riešenie nám môže zabezpečiť v kombinácii s frekventovaným pretestovaním najväčších ložísk epidémie antigénovými testami (testovanie 2-krát týždenne počas dlhšieho obdobia) dostatočné neinvazívne opatrenie, ktoré má šancu výrazne zlepšiť epidemiologickú situáciu u nás.
Pandémia koronavírusu SARS-CoV-2 je o pozitivite a negativite. Ale aj o falošnej pozitivite a falošnej negativite. A to nielen v komunikácii politikov, ale hlavne pri diagnostike, teda testovaní. Bez toho, aby sme porozumeli limitáciám testov, ktoré používame, a tomu, aké dôsledky tieto limitácie môžu mať, je nemožné dobre sa rozhodovať o tom, ako tieto testy správne použiť.
Antigénové rýchlotesty sú veľmi dobrým nástrojom na rýchlu diagnostiku ľudí, ktorí majú príznaky infekčných ochorení horných dýchacích ciest. Slúžia na to, aby rýchlo pomohli lekárom odhadnúť, či má testovaná osoba momentálne vysokú virálnu nálož vírusu SARS-CoV-2. Upozorňujem na slovo odhadnúť, nie je to slovo určiť.
Na spoľahlivé určenie toho, či má osoba prítomný vírus v horných dýchacích cestách aj vo väčšej miere je potrebný dlhší PCR test, avšak na to často v nemocnici pri triáži pacientov nie je čas a tak antigénové testy slúžia na rýchlu diagnostiku a neskôr sa informácia preveruje PCR testom.
Podobne môžu slúžiť tieto testy v iných kritických situáciách, trebárs pri akútnom riešení nebezpečných ohnísk. Takisto môžu tieto testy slúžiť na dlhodobý skríning ohrozených skupín, kde pri testovaní dvakrát týždenne (!) všetkých osôb je možné štatisticky významne eliminovať riziko vzniku ohniska aj pri obmedzujúcich limitáciách testov. Preto antigénové testy prinášajú nový a účinný nástroj na boj s pandémiou. Je skvelé, že ich máme aj na Slovensku, najmä nemocnice ich potrebujú ako soľ.
Na čo ale tieto testy nie sú určené, to je masové testovanie obyvateľstva
Už príbalové letáky týchto testov upozorňujú, že tento test je vhodný len na testovanie pacientov s príznakmi ochorenia COVID-19. A že všetky pozitívne testy je odporúčané preverovať PCR diagnostikou. Avšak viac ešte oveľa viac informácií dávajú validačné štúdie testov.
Pri nich treba povedať, že sa robili len na skupinách symptomatických ľudí, t.j. neboli v nich zahrnutí vôbec ľudia, ktorí nemali príznaky ochorenia. Navyše, ako benchmark sa používajú výsledky PCR testov, t.j. odhadované parametre senzitivity a špecificity testov nezahŕňajú vôbec neistotu ohľadom sterov, ktorá veľmi pravdepodobne výrazne ďalej limituje senzitivitu a špecificitu testov, špeciálne ak ich vykonáva osoba, ktorá nemá špeciálny tréning, či sú vykonávané v nedostatočne sterilnom prostredí.
Väčšina zakúpených antigénových testov u nás (10 miliónov z 13 miliónov dokopy) sú testy SD Biosensor Standard Q COVID-19 Ag Test. Ich parametre boli v prierezovej štúdii organizácie FIND (Foundation for Innovative New Diagnostics) validované na troch miestach, dvoch v Nemecku a jednom v Brazílii, spolu na vzorke viac ako 1600 ľudí.Ako som spomínal, išlo všetko o ľudí s príznakmi ochorení, v brazílskej vzorke bolo takmer 60% ľudí s nadmernou obezitou. V celej vzorke malo viac ako 30% niektorú z dôležitých komorbidít na COVID-19. Nešlo teda v žiadnom prípade o štandardnú vzorku populácie. Senzitivita testov bola v týchto podmienkach odhadnutá na 76,6%, interval spoľahlivosti 62,8-86,4% (na časti vzoriek z Nemecka) a na 91,0% (83,8-95,2%) (na časti vzoriek z Brazílie).
To znamená, že v Nemecku testy neodhalili v priemere jedného infikovaného zo štyroch
Nízka senzitivita zvyčajne podporuje pomerne vysokú špecificitu testov, tá bola odhadnutá v Nemecku na 99.2% (98.6-99.6%) a v Brazílii na 97.8% (95.3-99.0%). To znamená, že v Brazílii vyšiel test falošne pozitívny (t.j. testovaná osoba mala negatívny PCR test, ale antigénový test vyšiel pozitívne) cca. jednej osobe z 50 testovaných. To sa môže zdať málo na prvý pohľad, ale ak sa testujú 4 milióny ľudí, tak je to štatisticky cca. 80 000 falošne pozitívnych, ktorí však žiaden vírus v dýchacích cestách skutočne v čase testu nemajú.
To, že tieto testy nespĺňajú nastavené podmienky verejného obstarávania, v ktorom boli nakúpené, je len detail, ktorý by mal zaujímať odborníkov na túto oblasť. Čo je však horšie, je to, že tieto údaje sú len priemerné na vzorke symptomatických testovaných. Pri všeobecnej vzorke populácie je dôležité sa pozrieť na to, ako je rozdelená senzitivita testov vzhľadom na virálnu nálož identifikovanú PCR testom.
Zlou správou je to, že antigénové testy nielenže nezachytávajú nižšie virálne nálože, ale ich presnosť nie je 100% ani pri veľmi vysokých virálnych náložiach. Pri porovnávaní veľkosti pozorovaných ohnísk na Slovensku s virálnou náložou sme spolu s Inštitútom zdravotných analýz na Ministerstve zdravotníctva SR identifikovali, že hranica Ct<28 (počet cyklov PCR metódy, čím nižšie číslo, tým exponenciálne vyššia vírová nálož, hranica pre pozitivitu testu je zvyčajne Ct = 40) je štatisticky spojená s výskytom väčšiny ohnísk na Slovensku (na základe limitovaných dát, ktoré boli na štúdiu k dispozícii).
Výsledky medicínskych štúdií – objektívne hodnotenie použiteľnosti testov
Na odhalenie väčšiny (teda nie všetkých) väčších ohnísk je preto pravdepodobne potrebné identifikovať všetky osoby s Ct < 28. Ešte väčšiu spoľahlivosť by sme dosiahli, ak by sme vedeli odhaliť osoby s Ct < 32, táto úroveň sa ukazovala ako štatisticky najlepšie asociovaná s väčšími ohniskami. Test v Brazílii (jeho N1 zložka) však vykazoval aj pri Ct < 25 senzitivitu len 96,4%, t.j. laicky povedané, približne 36 ľudí z 1000 z extrémne vysokou vírovou náložou nebude týmto testom zachytená. Pri Ct nad 30 táto senzitivita klesne na 70,6%.
Ešte raz pripomínam, že tieto údaje sú len pre ľudí s príznakmi ochorenia, máloktorá štúdia uvádza tieto údaje pre ľudí bez príznakov, keďže tento test pre nich nie je vôbec určený. Samozrejme, toto nie je jediná štúdia, ktorá validuje tento test, existuje spolu ďalších aspoň 14 validačných štúdii, z ktorých celková senzitivita variuje v rozpätí 50-100%, medián aj priemer blízko hodnôt štúdie FIND.
Odstrániť problém s výberovým biasom iba príznakových ľudí sa pokúsila veľmi varovná štúdia talianskeho Národného inštitútu infekčných chorôb na základe vzorky 359 ľudí. Ich analýza potvrdila vysokú špecificitu testu 98,4% (96,0-99,6%), avšak len 47,1% (37,1-57,1%) senzitivitu. Preto možno očakávať, že na vzorke obyvateľov Slovenska budú tieto parametre nižšie ako na príbalovom letáku k testom, ktorý obsahuje údaj o viac ako 80% senzitivite a 100% špecificite.
Toto bol opis parametrov toho pravdepodobne najkvalitnejšieho zakúpeného testu. Jeden zo zakúpených testov RapiGEN (zakúpených 1 milión testov) bol pre zmenu analyzovaný v štúdii vedcov z Chile publikovanej na preprintovom serveri bioarXiv (teda štúdia zatiaľ ešte neprešla recenzným konaním a preto treba jej výsledky brať s opatrnosťou). Štúdia taktiež zahŕňala len osoby s príznakmi ochorenia COVID-19 (spolu 111 osôb). Celková senzitivita testu bola odhadovaná na 62%, avšak v kategórii Ct>25 jej senzitivita bola len cca. 20%, a pri Ct < 25, teda veľmi vysokých virálnych náložiach len cca. 80% (68-92%). T.j. z ľudí s nižšou virálnou náložou, avšak pravdepodobne vrátane mnohých potenciálnych superšíriteľov odhalí tento test len 1 z piatich. Na druhej strane nízka senzitivita tohto testu bola vyvážená jeho nameranou 100% špecificitou (čiže sa nenašli žiadni falošne pozitívni).
Zhrňme si to
Summa summárum. Použitie antigénových rýchlotestov na masové testovanie populácie predstavuje obrovské riziko, že limitácie týchto testov a veľké množstvo falošne pozitívnych a falošne negatívnych testov nesprávne informujú množstvo občanov a tí môžu následne neprimerane zmeniť svoje správanie.
Očakávané množstvo pozitívnych výsledkov (cca. 80 000 falošne pozitívnych plus odhadovaných 50 000 x 0.5, t.j. 25 000 skutočne pozitívnych, spolu cca. 105 000, pri testovaní 4 miliónov ľudí) nie je v súčasnosti možné pretestovať v období jedného týždňa kapacitami slovenského PCR testovania (nehovoriac o tom, že kapacita testovania je aj tak úplne využitá bežným testovaním).
Problémom je však najmä odhadovaných cca. 25 000 falošne negatívnych, t.j. ľudí, ktorí dostanú signál, že nie sú infikovaní. Medzi nimi sa bude nachádzať podľa údajov menovaných vyššie stále aj vysoký počet ľudí, ktorí sú potenciálnymi superšíriteľmi. Ani opakované pretestovanie o týždeň (nie o dva týždne, to by malo ešte menší efekt) tak pravdepodobne nedokáže dostatočne znížiť počet infikovaných v populácii na počet, ktorý zvláda trasovať súčasná infraštruktúra RÚVZ.
Namiesto celoplošného testovania preto odporúčam vložiť viac úsilia do masového posilnenia trasovania a PCR testovania najmä v zatiaľ menej postihnutých regiónoch. Toto riešenie nám môže zabezpečiť v kombinácii s frekventovaným pretestovaním najväčších ložísk epidémie antigénovými testami (testovanie 2-krát týždenne počas dlhšieho obdobia) dostatočné neinvazívne opatrenie, ktoré má šancu výrazne zlepšiť epidemiologickú situáciu u nás.
Dá sa kombinovať s rýchlotestami na hraniciach, v DSS a nemocniciach. Jednoducho existujú riešenia, ktoré možno nevyzerajú tak svetovo, ale môžu byť skutočne efektívne a jednoduchšie na logistickú realizáciu, aj keď aj tie predstavujú určite netriviálnu výzvu.
Zdroje:
Autor: Richard Kollár
Zdroj: https://www.facebook.com
Foto: fotolia.com
